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【有影】不只北市聯醫! 門診減量「作假」健保首季抓包6家、追扣1.1億

▲健保推動大醫院門診減量,卻爆出有醫院作假以對。(CNEWS資料照/記者陳鈞凱攝)

匯流新聞網記者陳鈞凱/台北報導

為落實「大病到大醫院、小病至小診所」分級醫療,健保去年起祭出大醫院門診每年減量2%瘦身要求,超量部分不予給付,沒想到,台北市立聯合醫院竟爆出作假以對,利用不實申報「診察費為0」來規避,但案量爆增被健保署抓包,追扣金額約5500萬元。而健保署今(11)日表示,今年首季發現有6家大醫院申報不正確,其中就以台北市立聯合醫院最大規模,占追扣金額的一半。

健保署的「區域級(含)以上大醫院門診減量措施」,要求大醫院自2018年起每年減量2%,且逐年增加減量目標,預計5年下來要達到減量10%。但重大傷病(含罕病)、轉診、愛滋病、C肝、急診及門診手術等,不列在門診減量範圍內。

但上有政策、下有對策,健保署署長李伯璋日前就透露,健保進行大數據分析發現,有部分醫院出現將「穩定」病人調整為「不穩定」、重大傷病案件大幅成長、門診手術排除項目案件及「診察費為0」案 件大幅成長,有藉此迴避健保規定的現象。李伯璋甚至以個人名義發信請各醫院院長正確上傳資料。

以被抓包的台北市立聯合醫院為例,儘管今年1月到3月首季的門診申報件數為56.9萬件,達到減量標準,但「診察費為0」申報數量卻多達3.2萬件,比過去單季的數百件異常暴增,加上同一天又有民眾繳交部分負擔紀錄,因此被看破手腳。

健保署醫管組長李純馥說,健保署早就針對不列在門診減量範圍內的申報項目設下增幅「10%」的警示門檻,一一列表查核,而今年首季原本不達標醫院家數為14家、追扣金額1.1億元,也在一一查核之後多揪出6家醫院其實是不達標者,金額增加至2.26億。

健保署台北業務組副組長劉玉娟說,「診察費為0」的申報多半是洗腎或復健等同療程,像台北市立聯合醫院「診察費為0」申報量前後差到64倍之多,明顯異常,因此要求醫院提出合理說明,但健保署並不認定其為作假帳,但申報方式不對,申報不正確,目前也在審查釐清其第二季的申報情形。

照片來源:CNEWS資料照/記者陳鈞凱攝

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