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診察費為0做義工、輕症報重症… 大醫院門診減量「作假」4大奧步曝光

▲(示意照/翻攝自Pixabay)

匯流新聞網記者陳鈞凱/台北報導

健保推動分級醫療,要求大醫院門診逐年減量2%,沒想到新政策去年7月才上路,健保署今年首季清查就發現有6家醫院數字「作假」,而動手腳的方式則以將「穩定」病人調整為「不穩定」、重大傷病案件大幅成長、門診手術排除項目案件及「診察費為0」等4大奧步為主,健保署強調將一項一項清查起。

健保「區域級(含)以上大醫院門診減量措施」自2018年起上路,要求醫院每年減量2%,否則超量部分不予給付,預計5年要減量達10%,但重大傷病(含罕病)、轉診、愛滋病、C肝、急診及門診手術等,不列在門診減量範圍內。

健保署醫管組長李純馥指出,健保署利用大數據進行分析發現,主要的異常樣態就是這4種,常見申報讓原本病情穩定的慢性病患突然之間變得不穩定;把小感冒的等輕症申報成肺炎等重症;申報門診手術卻沒有實際手術,甚至申報「診察費為0」做起義工。

面對這樣上有政策、下有對策的亂象,健保署也見招拆招。李純馥說,健保署就針對上述的幾種申報案件設下增量10%的警示門檻,列表一一清查,以今年首季為例,原本減量未達標醫院家數僅有14家、追扣金額約1.1億元,在清查過後就多揪出6家醫院「作假」,追扣金額增加至2.26億。

其中就以台北市立聯合醫院作假規模最大,其申報「診察費為0」的異常案件數量,竟從2017年首季的500多件,增加到今年首季的3.2萬件,成長倍數多達64倍,被看破手腳,追扣約5500萬元。

醫改會發言人朱顯光認為,目前大醫院門診減量政策,只看總量的增減,是齊頭式的平等,不分輕重,對某些大醫院不見得合理,才會出現各種規避方法或作假帳,甚至連病人也抱怨,部分基層診所不開他要的藥,逼得他只能再回到大醫院去看診。

朱顯光說,健保署應該重新檢討,把焦點放回輕症門診、慢性病領藥門診的減量上頭,讓不是因為接受初期照護、慢性病領藥患者而導致門診量增加的大醫院不會不盡合理的遭到處罰,才能讓分級醫療的分流更加明確;下一步也該增加家醫制的預算及人力,甚至討論增加民眾的部分負擔比例。

健保署長李伯璋回應,相關政策剛上路,有了經驗之後,後續當然可以進行檢討,針對不列在門診減量範圍內的項目,逐項釐清。

照片來源:翻攝自Pixabay

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