作者：陳勝咸醫師院長
從推行流感政策來談孕產婦的防疫
流行性感冒是病毒傳染病，對臺灣居民產生嚴重的健康威脅，從輕微感冒症狀，嚴重併發症，甚至死亡。
在女性懷孕、生產期間，由於孕婦免疫功能的改變，流行性感冒的嚴重性更加劇。
本文將針對臺灣流感疫情現況、流感防治政策、流感的診斷、治療與預防，以及孕產婦感染流感之症狀與併發症逐一論述。
流感是由流感病毒引起的急性呼吸道感染疾病。症狀包括了發燒、頭痛、流鼻水、喉嚨痛、咳嗽、肌肉痠痛及疲倦等。高危險群的病患可能引發嚴重併發症，甚至導致死亡。最常見的併發症為肺炎，其他還可能併發中耳炎、鼻竇炎、腦炎、心肌炎、心包膜炎等。
流感病毒有A、B及C型，A型和B型幾乎每年引起季節性流行，C型則以輕微的上呼吸道感染為表現，且一般不會造成流行。主要感染人類的A型流感病毒型分別為 H1N1 與 H3N2。以嚴重程度來說，A型大於B型大於C型。A型和B型病情較嚴重，有篩選之必要。在病毒學分類上，流感病毒屬正黏液病毒科。
A型(甲型)流感
A型流感病毒能感染人、禽、豬、馬、海豹、鯨魚及其他動物，但野生禽類是這種病毒的主要天然宿主。A型流感病毒總在不斷變異，根據病毒表層的兩種蛋白質被分為不同的亞型。這兩種蛋白質分別為血細胞凝集素(HA)和神經氨酸(NA)。其中，HA有十五個亞型，NA有九個亞型。HA和NA兩種蛋白質可能形成多種組合。只有幾種A型流感病毒亞型目前在人群中普遍傳播(H1N1、H1N2 和H3N2)。
B型(乙型)流感
B型流感病毒通常只見於人體。與A型流感病毒不同的是，這種病毒不會迅速變異，因此沒有亞型分類。雖然B型流感病毒能在人群中引發流感，但這種病毒不會引發疫情。
C型(丙型)流感
C型流感病毒只會導致人體出現輕微病狀，不會導致流感疾病或疫情。
人體有可能感染A、B和C型流感。不過，目前在人群中傳播的A型流感病毒亞型只有三種：H1N1、H1N2 和 H3N2。
大流行時，病毒能有效地人傳人，而且人類對此病毒幾乎無免疫能力。
歷史上，百年間主要全球性大流感有一九一八年的HIV、一九五七年的 H2N2、一九六八年的H3N2、一九七七年的 H1N1、二○○九年的 H1N1。尤其是一九一八年的流行，造成了四千到五千萬人死亡。
政府目前有下述監測系統―病例監測：法定傳染病的監測系統通報系統(流感併發重症、新型A型流感)、症狀監視通報系統(類流感聚集，國際機場入境發燒旅客)。
流行趨勢監測：及時疫情監測及預警系統(RODS)、肺炎及流感死亡監測、人口密集機構傳染病監視通報系統、學校傳染病監視通報系統、定點醫師監測系統。
病毒活動監測：病毒性合約實驗室監視通報系統、病毒抗原及抗資性分析。
臺灣因應大流行之準備，行政院核定了最高指導綱領、策略計畫及工作指引(請見左表)，並依照季節性流感、流感大流行，防治政策有所不同。季節性流感的防治重點在人口密集機構疫苗接種於高危險群、高傳播族群，藥物使用縮短症狀持續時間，降低重症與死亡率，自主健康管理。流感大流行的防治重點則是機關團體防疫，全民疫苗接種，重症治療，隔離檢疫停課。
個人對於流感的防治政策則有四招：第一招：咳嗽務必戴口罩；第二招：生病請在家休息；第三招：肥皂勤洗手，手帕隨身帶；第四招：接種疫苗。
目前政府供應的流感抗病毒藥劑有三種：
一、貝瑞塔：靜脈注射劑型，多半用於流感併發重症患者，因昏迷等原因致無法吞服、吸入抗病毒藥劑時的用藥選擇。由於本藥劑是以點滴注射方式使用，有心臟、循環器官功能不良或腎功能不良者需審慎使用。
二、瑞樂沙：乾粉吸入劑型，適用於五歲以上病患，不需依體重調整劑量。每日吸藥兩次，每次兩劑量，連續五日不可中斷。
三、克流感：口服膠囊，每顆七十五克。十三歲以上成人每日吃兩次，一次一顆，連續投藥五 日不可中斷，十三歲以下孩童需調整劑量。
常見的副作用有噁心、嘔吐、下痢、腹痛和頭痛。曾有來自日本的報告指出，部分患者在使用克流感後，會產生例如：自殘、妄想情形，主要發生於兒科病患，其原因不明，因此服用克流感藥物期間應小心監測不尋常行為(請見下表)。
由於抗病毒藥劑在發病後四十八小時內使用效果最好，所以一旦出現流感相關症狀，應盡速就醫，及時診斷用藥，接受有效治療。而且目前已經出現了具抗藥性的流感病毒，因此病人務必得依照醫師評估後才服用處方用藥，不可自行購買服用，以免病毒出現抗藥性。
另一方面，預防流感最有效的方法是接種疫苗，其保護效果會於六個月後逐漸下降，且每年流行的病毒株可能不同，建議應每年接種新疫苗，以獲得足夠保護力。
臺灣歷年來流感疫情多自十一月下旬開始升溫，於年底至翌年年初達到高峰，一般持續至農曆春節，於二、三月後趨於平緩。再加上接種疫苗後需一段時間才能產生保護力，故建議高風險及高傳播族群(六十五歲以上老人、醫事防疫人員、禽畜業者、國小學童、六個月～六歲的嬰幼兒、孕婦、六個月嬰兒父母、高風險慢性病患、托嬰中心及幼兒園托育與專業人員)，應於十月流感疫苗開打後，盡早接種疫苗，讓整個流感季均有疫苗保護力。
根據國外文獻，流感疫苗之保護力因年齡或身體狀況不同而異，平均約可達三十～八十％，對健康的成年人有七十～九十％的保護效果。對老年人則可減少五十～六十％的嚴重性及併發症，並可減少八成死亡率。
此外，疫苗保護效果亦需視當年疫苗株與實際流行的病毒株型別是否相符，一般保護力會隨病毒型別差異加大而降低。
不論是公費或是自費的流感疫苗，每批疫苗都要符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規定，並取得許可證照，且均經檢驗合格，才可以施打，因此對於流感的保護效果是一樣的。二○○九年 H1N1 流感大流行時，研究發現，占美國人口一％的孕婦族群，其死亡數卻占了所有流感死亡人數的五％。新境界臺灣周產期醫學會訊二一二期周產醫學文獻回顧也發現，第三孕程之孕婦與產後四週內的產婦，發生併發症與死亡的風險可達到一般族群的四倍。除此之外，雖然研究顯示流感病毒極少經由胎盤直接感染胎兒，但孕婦罹患流感仍可能對胎兒有不利影響，包括先天性心臟病、自發性流產、唇裂、胎兒神經管缺損、水腦、早產、低出生體重等。
根據疾病管制署二○○九年針對臺灣 H1N1 新型流感疫苗於孕婦使用之安全評估研究，初步發現，懷孕六週以上接種 H1N1 新型流感疫苗，並不會增加接種後一到二十八天危險期內發生自然流產的風險。孕婦於任何孕期接種 H1N1 新型流感疫苗，也不會增加胎兒或新生兒死產、早產、子宮內生長遲滯等風險。若懷孕未滿十四週接種，對於子宮內生長遲滯；懷孕十四週以上接種，對於死產、早產、子宮內生長遲滯等預後，均有統計上顯著之風險降低。總之，孕婦接種流感疫苗的安全性應是可以被接受的。
根據美國疾病控制中心、實施免疫預防諮詢委員會及產科執業委員會建議，所有可能在流感季節即將要懷孕的婦女應接種流感預防疫苗。但雖然目前科學證據支持孕婦應接種流感疫苗，現實中，世界各國皆面臨孕婦接種率偏低的問題，可能原因包括了低估流感所帶來的風險，以及對於疫苗安全心生懷疑等。澳洲研究指出，產科相關的醫療人員如果能夠提供簡短的衛教說明，不需太多經費，即可提升孕婦接種流感疫苗的比率達三成。換言之，產科醫師與護理人員對於疫苗接種的態度，對於孕婦接種流感疫苗的決定扮演著相當重要的角色。
此外，由於流感疫苗並未批准使用在年齡小於六個月的嬰兒，因此透過產婦免疫接種就成了唯一有效保護新生兒的策略。一份前瞻性雙盲隨機對照試驗報告顯示：「母親有免疫的嬰兒較少有流感和伴有發燒的呼吸系統疾病案件。」
相對於非懷孕時的生育年齡女性，流感對懷孕婦女可能引起更嚴重的後果。為何如此呢？因為在懷孕時及產後兩週，女性身體有三大系統的改變。
首先是免疫系統的改變。免疫能力從懷孕早期就已改變，有些增加(Th1)、有些下降(Th2)，而對抗病毒感染是 Th2，流行性感冒就是病毒感染。
此外，懷孕可視為某種「發炎症狀」，若抑制發炎狀態，著床等就無法進行，尤其是懷孕十二週以前。懷孕十五週後，抗發炎的細胞及分子增加，不然就容易流產。病毒也會使免疫系統鈍化，又影響免疫和細菌的交互作用。
再者，心臟血管系統也會改變。懷孕時，心輸出量及靜脈回流增大，易受病毒感染。因感冒而發燒也會增加孕婦的心臟血管負荷。「熱」本身就是致畸原，會造成胎兒的神經管缺陷。
最後是呼吸系統改變。懷孕時，呼吸供氧量增加，流行性感冒容易引起肺部疾病，更使懷孕的呼吸負荷增加，更容易產生喘、多痰等症狀。
懷孕時，由流行性感冒引起的症狀相似，但容易增加懷孕時原有的負荷。症狀有發燒(較高)、咳嗽、喉嚨痛、流鼻水或鼻塞、全身痠痛(特別是眼窩痛、關節痛及頭痛)、發炎、疲乏，也有嘔吐和腹瀉。
若有下列症狀，則應前往醫院急診：
- 呼吸困難或呼吸急促。
- 胸部或腹部持續疼痛、壓迫感。
- 持續頭暈、頭痛。
- 意識模糊。
- 癲癇發作。
- 少尿或不排便。
- 嚴重肌肉疼痛。
- 嚴重虛弱無力或不穩定。
- 持續發燒(大於三十八．七度)。
- 持續咳嗽、呼吸困難對退燒藥沒有反應。
- 嬰兒胎動減少。
- 其他婦產科症狀或加重。
- 其他內外科症狀加重。
總之，一旦了解懷孕期的生理改變，防治流行性感冒更要注意。流感疫苗注射則是孕期防治流行性感冒的最佳方法，也可保護嬰幼兒。母體可在懷孕期間將抗體傳送給正在發育中的胎兒，形成「先天性免疫」。此外，孕婦應接種的是流感疫苗，而非「減毒流感疫苗」。
在治療方面，抗病毒藥物愈早使用愈好，尤其是症狀開始後四十八小時內，所以應及早利用快篩確定，若為陽性即可進行。抗病毒等藥物可使流行性感冒變得較溫和、感覺比較舒服，其他如退燒藥(Tylenol)或止咳等，則屬於症狀治療。
本文節錄：【產科醫師的好孕教室：讓媽媽安心，寶寶健康的懷孕計畫書】一書／時報出版
作者簡介
陳勝咸
臺南大安婦幼醫院院長
專長
高危險妊娠、產前診斷及諮詢、幹細胞學研究
學歷
成功大學臨床醫學研究所醫學博士
中山醫學大學醫學系畢業
經歷
奇美醫學中心婦產部產科主任
奇美醫學中心婦產部部長
專科醫師資格
臺灣婦產科醫學會專科醫師
臺灣周產期醫學會專科醫師
高危險妊娠專科醫師
中華民國醫用超音波學會會員
臺灣更年期醫學會會員
曾任
臺灣周產期醫學會常務理事
臺灣婦產科醫學會副祕書長
南臺科技大學生物科技研究所教授
高雄醫學大學醫學系兼任教授
