看不見的危險最危險。（圖／作者王惠珀提供）
《前言》
川普總統源源不斷的提供負面教材，讓我的專業有了發聲的空間。今天的題材是川普瘋了，鼓勵違法使用hydroxychloroquine於預防未經核准的適應症，真可以說是「歹帶頭」（閩南語：做了壞榜樣之意）(BBC News，2020.05.19)。
且聽我說說藥(medicine)的定義、實證藥學(Evidence-based medicine簡稱EBM)、以實證藥學為依歸的用藥法則、以及藥品使用於非核准之適應症(off-label drug use)的風險。
《藥的定義》
文字上，medicine指產品「藥」，medication指行為「用藥」。「實證藥學」是有幾分證據說幾分話，指出藥不只是指產品，應該指知識經濟產品「產品+仿單」，跟隨著產品的那張仿單(說明書)是該產品的靈魂，決定著該產品應如何適當的使用。超出說明書指定範圍的使用(off-label use)有未知的風險。
用藥的道理跟騎車一樣。「摩托車」是產品、「騎摩托車」是行為，摩托車擺著不會有風險，人騎摩托車才有風險，所以不可以無照騎車。行為決定風險，慢騎車沒有風險，飆騎就有風險，平坦路慢騎車沒有風險，崎嶇路上即使慢騎車也會有風險，邏輯簡單明白。
不管從文字上、觀念上、科學上、歷史上、法規(邏輯)上、管理上、經濟學上或公民水準上，「實證藥學」這個字都太有梗了。在實證藥學的基礎上，先來談談「藥品」以及「用藥」的科學及管理面向。
白宮主人甩了ICH、FDA一個大耳光，執全球藥品法規管理牛耳的ICH以及掌美國藥政管理的FDA情何以堪？（圖／翻攝自Donald J. Trump臉書直播）
《為何實證藥學如此重要》
科學上，數百位或數千位受試者的臨床數據讓外來物質變成新藥。新藥上市後，數百萬甚至數億個病人使用該藥(例如阿斯匹靈)的數據，讓該新藥在專利到期之後變成學名藥，或者讓有安全疑慮的處方藥變更成較無安全疑慮，可自我照護使用的成藥(OTC)。
有幾分證據說幾分話，數千人的新藥數據與數百萬病人使用後的用藥大數據不一樣。在「藥品」的形成過程中，仿單(說明書)要隨著使用人口的增加，朝向用藥的安全及有效性數據做修正，所以仿單是個浮動的知識證據，對吧？這是以「藥+仿單」來定義「藥品」的理論基礎，說明了藥品是知識經濟產品，邏輯簡單、清楚、明白。
同樣的道理，上市藥品智慧財產權的形成，指的是那顆藥(藥+仿單)的知識證據，以此定義原廠「新藥」與專利過期「學名藥」的智慧財產權的道理也很清楚明白，容後再述。
《用藥管理的理論基礎: 實證藥學》
美、歐、日三大區塊代表著全球80%的藥品消費市場。用藥沒有國界，因此執牛耳的國際藥品法規協和會(International Conference on Harmonization簡稱 ICH)，主導著用藥的思想演進以及制訂用藥管理的指針(guidance)。其他國家趨之若鶩，每二年在ICH召開的協和會議號召了幾萬個單位參與，代表著各國政府、學術界、用藥醫療院所專業專家、藥廠藥商、第三方機構(保險等third party)。
ICH主導著從小數據到大數據的思想演進(conceptual change)，從二十世紀藥品通過臨床試驗I、 II、 III期即可上市，進化到二十一世紀上市藥品還需要臨床IV期(上市後的使用再評估)的實證資料。簡言之，這樣的過程是將藥品從產品經濟的「物本管理」，蛻變到知識經濟的「人本管理」。台灣只走到該演進過程中1990年定義的「用產品的科學」層面(pharmacovigilance)，離「人性的科學」及「體系管理的科學」管理，還有一大段距離。
ICH主導從小數據到大數據，從產品經濟到知識經濟的用藥的邏輯演進。（圖／作者王惠珀提供）
《藥品使用於非核准之適應症》
看不見的危險最危險，「品質+安全+有效」是藥品上市的三大指標。在實證藥學的基礎上，來談談用於非核准適應症之用藥風險(off-label drug use)。
藥品使用於非核准之適應症，沒有(具統計意義的)證據顯示它有效，就不能說它有效。沒有(具統計意義的)證據顯示它安全，就不能說它沒有風險。治療肺癌的藥，在沒有實證資料顯示它有效及安全之前，不能用來治療乳癌，就是這道理。有人硬要將藥品使用於非核准之適應症，就牽涉到醫學倫理、醫療傷害、保險不給付……等法律責任的問題，不可等閒視之。
有人會說，那為什麼低劑量aspirin (小兒溫克痛)可以off-label use來預防心臟病發作？原因很簡單，aspirin已用百年，有不下幾億人的臨床使用證據顯示它是安全的，消費者可以用於自我照護的非處方藥(OTC)。即使如此，藥品說明書上仍會提醒使用低劑量aspirin預防心臟病前要先徵詢醫師，這是醫學倫理。
「藥」的本質是「產品+仿單」。以Bayer 原廠低劑量阿斯匹靈支使用為例。（圖／作者王惠珀提供）
《領導人帶風向的負面效應》
「處方藥」指的是風險高，必須醫師診斷有病才可使用的藥。我國藥事法規定，處方藥不可以做廣告，有其道理。總統用hydroxychloroquine預防新冠肺炎，凸顯領導人帶風向的缺德及缺乏人性。消費者聽信莽夫的外行話就瘋狂掃貨，則顯示了現代人知識的低階化。再者，以總統之尊失去行政中立，為某種產品帶風向，可能造成市場經濟的不公平競爭，難逃圖利廠商之嫌。
二十年前，威而剛通過我國衛生署新藥審查，當時的署長煞有介事的開了記者會，第二天各報紙頭版頭就為威而剛(處方藥)做了廣告。造福人群是一回事，公權力公開為某一個產品做宣傳是另一回事。我國每年核准的新藥從幾十件到百件，為何公權力只在這一件產品上為特定廠商的處方藥做宣傳？官員及媒體的置入性行銷是最壞的示範，執政者該深思公權力的紅線在哪裡。
《結論》
同樣的道理，醫生開處方藥hydroxychloroquine給川普，違背醫學倫理，川普透過公共平台置入行銷特定藥品，違背市場經濟(公平競爭)，做了最糟的示範，美國醫藥界翹楚情何以堪？ICH成立於美國首都Washington DC，與白宮只有咫尺之遙。白宮主人甩了ICH、FDA一個大耳光，執全球藥品法規管理牛耳的ICH以及掌美國藥政管理的FDA情何以堪？
作者簡介
王惠珀，台灣桃園人，台大藥學院學士、美國密西根大學藥學博士。曾任台大醫學院藥學院（系）教授及系主任、長庚大學醫學院天然藥物研究所創所所長、台北醫學大學藥學院長、行政院衛生署藥政處處長等職。專長涵蓋新藥設計開發及藥事管理。
其新藥研究曾獲十五國四十一項發明專利，及獲頒經濟部「國家發明獎」等多項發明與研究貢獻獎，並列名當代名人錄及國際年度專業人士。
王惠珀在藥政管理上致力於以智財權管理藥品之學名藥立法、推動優良藥品製造規範等，以及促成健保藥價「三同政策」。此外並曾開啟專業橋接庶民的「全民用藥教育」計畫、「人民的眼睛」計畫，蓄積藥師參與社區公共衛生及長期照護的能量，獲得行政院「參與及建立制度獎」、藥師典範獎。
