【專文】健保二十 分級醫療及轉診制度實施現況及改革

【專文】健保二十 分級醫療及轉診制度實施現況及改革

民報 2015-04-09 00:00

最近一篇名為「台大醫院急診醫師的告白」在網路上瘋傳,許多網友紛紛回應,媒體也加以報導,其實不只是急診科,內外婦兒科也面臨同樣的問題,至於為什麼會造成台灣醫療崩潰的主因?所有箭頭都指向「健保」,因為健保沒有建立分級醫療與轉診制度。根據葉金川的說法「台灣基本上是一個以私立機構為主的醫療體系,是一種競爭式的醫療環境。當初規畫了轉診制度,但因為在競爭環境下,強制轉診制度困難重重,沒有辦法像英國採家庭醫師制度,並用層級式的方式強制轉診。病人流向醫院,提供醫院成為健保制度下醫療的主流。尤其是醫學中心,因為只要有健保卡,病人要到那裡看診費用一致,結果造成病人往醫學中心集中。」第一代健保原有設計「轉診制度」利用部分負擔的價差讓病患分流,由於各方反對,導致各級醫院的看診費用差異不大,造成病人逐漸往醫院集中,再加上「專科醫師制度」,基層醫師無意提供「全人醫療照護」,使得原本基層醫療的門診服務量從最高峰的百分之五十不斷地下降至百分之二十左右,而健保財務不斷的惡化,因為基層門診費用約醫院的三分之一,瀕臨破產,所以要解決這個問題唯有靠「分級醫療、轉診制度」。

台灣的分級醫療、轉診制度

1982年,前衛生署長許子秋回國,即開始著手規畫,將英國體制的國家衛生服務制度(National Health Service, NHS)的概念帶回台灣,依照這種規畫分配式的衛生服務體制,將台灣醫院分成四級:醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療。

目標「在半小時之內找到醫師,最慢一小時到達醫院」,設定人力病床發展目標,以醫院分區分級為手段,規畫完成「醫療網計畫」。

醫療網自1985年實施,2000年為目標完成年。在分區方面,配合經建會地方生活圈分為17區,分級方面,把醫療服務分成4個層級,建立轉診制度,強調各層級醫院間的合作,提高就醫的可近性。

醫院分級的目的是建構轉診制度、降低醫療費用。落實全人照護,由社區醫師做全科醫療或家庭醫師的照護模式提供預防醫學、慢性病、醫療諮詢(檢傷分類)。醫院以急重症為主。結果因為健保給付、病人選擇用腳走路,分級醫療及轉診制度「功虧一簣」。
 
但是2003年的SARS改變的醫療的走向。因為一昧的讓病人走入醫院、走向專科化對於醫療體系和健保財務都是一個很大的負擔。民眾走醫院、急診易如菜市場的情形下,當然會造成「專科醫師勞疫不均、民眾就醫困難和急診塞爆的問題」。根據健保署的「大資料」分析,約有20%的輕症病人可以不必在醫學中心就診,如何在不限制民眾選擇就醫場所自由且不增加部分負擔差距之下,引導民眾就近接受家庭醫師的服務,是重建台灣醫療體系的關鍵。
 
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