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沒照起工的民族:雄三飛彈射出的台灣病

民報
沒照起工的民族:雄三飛彈射出的台灣病

去年(2015)2月4日,一架復興航空235號航班、從台北飛金門的客機,起飛後不久,即在南港上空墜落基隆河,造成43人死亡、17人受傷。兩個月後,4月10日,施工中的台中捷運綠線,在北屯路和文心路口發生鋼樑掉落事件,導致4人死亡、4人受傷。今年7月1日,停在左營港的海軍金江艦,射出一枚雄三飛彈,擊中一艘在澎湖海域作業的高雄籍漁船,導致1死3傷。

這三起近年發生的重大海、陸、空悲劇,情節看似不同,關鍵原因卻一致,而且令人毛骨悚然。了解這關鍵原因,你會發現,台灣根本不需要敵國外患,自己就可以把自己搞垮。這是台灣長期存在的病灶,可以精確地稱為「台灣病」。

海陸空三悲劇,都導因於不照SOP
這三起悲劇的共同點是什麼?讓我們扼要檢視:首先,復航空難根據「飛航安全調查委員會」上個月(2016年6月)發表的復航GE 235班機〈航空器飛航事故調查報告〉,該班機在起飛滾行之初,因二號發動機自動順槳單元(AFU)出現狀況,而啟動「自動起飛動力控制系統」(ATPCS),但備動燈號未亮。飛航組員發現這情況,照理應放棄起飛,卻仍執意起飛。這一部分,〈調查報告〉認為是公司的政策文件未做明確規範。

但接下來,問題就不在復航公司了。根據〈調查報告〉,飛航組員「並未確實執行手冊內規範之不正常與緊急程序以辨識該故障,亦未依程序執行必要之改正措施」,以致操控駕駛員誤收回正常運作的一號發動機油門,進而誤關一號發動機。於是飛機就在兩具發動機都喪失推力的情況下,失速墜毀。

撇開許多專業術語,上述原因,可以扼要稱為飛航組員「不按規定操作」,或者套台北市長柯文哲的名言,「沒有照SOP」(台語是沒照起工)。這是復航空難的關鍵原因。而這現象並非特例。〈調查報告〉指出:「先前針對復興發生之飛航事故(包括 GE222在內)所進行之調查指出,復興飛航組員普遍存在不遵守標準作業程序之狀況。」

按,復航GE222飛航事故,即2014年7月在澎湖發生的空難,造成48人死亡、15人受傷。雖然當時天候不佳,但據飛航會的調查報告,主要仍是人為因素:「本次事故係歸因於可控飛行撞地(CFIT)…飛航組員未遵守標準作業程序,於未獲得辨識跑道環境所需之目視參考下持續進場…」可見兩次空難,都和飛航組員「沒照起工」有密切的關係,造成91人罹難,代價不可謂不大。

其次,台中捷運的鋼樑掉落事件,原因更是錯得離譜。簡而言之,就是擺放在捷運橋墩上的鋼箱樑,照理應該和橋墩之間密集鎖上螺絲加以固定,這是基本的SOP。然而施工人員貪圖方便,省略這個細節(媒體說法不一,有的說一根螺絲都沒鎖,有的說只鎖8根。但一具鋼梁的銜接螺絲最多可達2800根),只用吊車的鋼纜支撐;而吊車又誤鬆鋼纜,導致209公噸重的鋼樑因為失去支撐,滑落地面,造成4死4傷慘劇。可見施工人員沒照起工,實為肇事禍首。

台中捷運事件已經夠離譜了,雄三飛彈事件更是離譜加三級。筆者不認為這是「誤射」,事實上,這是結構性問題,無誤可言。國防部在7月2日發表的說帖〈針對海軍金江軍艦肇生雄三飛彈誤射事件外界關注議題Q&A〉,已點出問題所在:「(本事件)係艦長、兵器長、射控士官長,均未按標準作業程序於現場監督執行;該艦不遵守操作紀律,再加上系統備便及操作模式選用錯誤,致生憾事。此為一連串的違反紀律與連續犯錯所造成。」又說:「國軍針對各類型飛彈部隊,已通令全面檢討標準作業程序(SOP),並嚴格要求操作紀律及加強人員訓練。」可見沒照起工,是該艦的整體性問題,也就是結構性問題。

1994年拖靶機事件:不照SOP釀成大錯
這種結構性問題,只存在於金江艦嗎?不然,這是陳痾舊疾,而且不只一件(艦)。22年前,即發生一起情節相似但更嚴重的射擊事件。1994年9月17日,國軍舉行漢光11號演習,在台東知本外海進行「艦載武器反飛彈射擊」演練時,成功艦人員因為不照SOP,提前4秒發射方陣快砲,擊中軍方向民間「金鷹航空公司」租用的一架Learjet-35型拖靶機,導致4名機員全數罹難。
事發後,一位退役飛行員吳世偉投書《聯合報》,提到類似事件也曾發生在他身上,「那次是水面艦艇在不是射擊位置時對我提前開火,造成危險事件。但事件後,有關方面並未有任何檢討,以致不了了之。
吳世偉提出他對此事件的三點看法:「一、心態所致:為了爭取良好成績及表現,贏得上面嘉許,而偷機提前瞄準、提前射擊,延後停止射擊時機等不當行為。二、訓練不踏實,命令不貫徹。三、沒有將歷屆演習中所遭遇的問題確實反映出來,作虛心檢討,徹底改正。」

事件後,軍方除了賠償受難家屬各數百萬元外,成功艦長趙中行,和該艦作戰長、戰系長(傳為海軍總司令顧崇廉之侄顧尚智)都遭調職並被軍法審判,但處以緩刑。艦隊長金豐鄉少將也遭行政處分。當時尚有調職懲處、尚有軍法審判;反觀雄三飛彈事件,海軍至今懲處結果,最重只記兩次大過(飛彈中士高嘉駿、射控士官長陳銘修),沒人調職,遑論軍法審判。這能喚起軍方痛定思痛、記取SOP的重要性嗎?

沒照起工,一因混,二因貪
以上四起事件,只是台灣人沒照起工、不甩SOP現象的冰山一角(這還不包括2014年7月,導致32人死亡、321人受傷的高雄氣爆事件,禍首就是沒照起工埋設、巡檢、維護的幽靈管線)。它不僅存在於軍方,民間更為普遍。台灣大部分的食安、公安意外,都可以追出「沒照起工」的原因;而且通常不是因為混(敷衍),就是因為貪(貪婪)。貪婪和詐騙也是台灣的國病。典型的例子就是黑心食品。食品製造都有標準工法和流程,但不肖商人貪圖暴利,就是不照SOP來做,如大統、富味鄉、頂新、昱伸都是顯例。

又如公共工程,偷工減料所在多有。今年2月6日發生在台南的維冠金龍大樓倒塌事故(115人死,96人傷),和1999年發生在台北的東星大樓倒塌事故(87人死),都是偷工減料釀禍的代表作,而這又只是冰山一角。台灣有許多「短命」的道路橋樑,彷彿是為破壞而興建。水災毀了,花錢修建;下次水災又毀了,再花錢修建。不肖官商就是不照SOP,才有這麼多豆腐渣工程,否則一勞永固,哪有橫財入袋?弊案之多,真要追究,坐牢的不會只有南投縣長李朝卿

這種沒照起工的「台灣病」,在鋪路這件事上,看得特別清楚。一條好好的路,常遭施工單位挖得坑坑洞洞;等回填時,又草率填補,弄得凹凸不平。好不容易整條路面鋪平了(常是配合政治需要,或為了消化預算),沒過多久又開膛破肚。一個連路都沒有辦法鋪好的國家,如何談願景、談建國——不論是建設中華民國,或建設台灣共和國?特別是和日本人鋪路的頂真、修路的平整相比,也只能無言了。

這個民族聰明而奸,敷衍成習
台灣人沒照起工,有深層的結構因素,和複雜的歷史淵源。它顯示這個民族相當聰明,聰明到流於奸巧;也顯示這個民族傾向不遵守規則、不重視紀律,喜歡「偷吃步」。連帶的影響,就是漠視程序正義、為達目的不擇手段、不守法治、不重品質(品質來自過程),對公共事務習於敷衍、流於形式。更重要的是,由於現代化強調規範、標準、細節和SOP的落實,台灣人沒照起工,顯示這個民族的精神素質,還沒有進入現代化

另一方面,它顯示在某種程度上,這個國家是虛浮不實的。政治界尤為明顯,大家都練得「假大空廢」的話術,像陳定南那樣嚴於細節、果於行動,殆如鳳毛麟角。即使是常把SOP掛在嘴邊的柯文哲,也沒有對台北市的道路施工貫徹要求,以致改朝換代,依然坑坑疤疤,SOP的「口號化」可見一斑。

很多現象背後,都有結構因素。現象顯而結構隱,改革流於形式,就是沒有動到結構而徒勞。真愛台灣的話,不能只是幫台灣上光,強調正面表述,也必須揭露瘡疤,深探結構性病灶,才能真正對症下藥。常說「台灣最美的風景是人」,沒錯,最醜的也是。

雄三飛彈事件顯示,沒照起工的台灣病,一代傳過一代,連年輕人也染習,連應該最重視紀律的軍方也淪陷。這個病若不根除,台灣還會付出更慘重的代價。蔡英文對雄三飛彈事件感嘆:「這種事情根本不應該發生。」然而它發生了,而且不該發生的事,未來還會不斷發生,因為台灣的改朝換代已經完成,但台灣人的脫胎換骨還在未定之天。
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