台大醫院爆發洗腎機接錯管疏失,衛福部下令3日內提出報告。台大週二下午開記者會,公開向家屬道歉,承認的確有疏失。儘管患者死亡從一人增加到兩人,但院方仍強調與接錯管沒有因果關係。
這次事件,台大加護病房共6名重症病患受到影響,雖然院方1週內讓病患接受血液細菌培養,沒有發現感染,因此判定無關連,不過接錯管是事實,同一名護理師兩度出包,5月25日8點早班就接錯一次,隔天當班又接錯管,剛好小夜護理師來交接才發現接錯管。
台大強調一切交由衛生局調查,死因如果被認定與院方疏失有關,院方也將負起責任,但為何會發生錯管?
原來一般洗腎血液透析機,後方要接上RO逆滲透水稀釋,兩個孔洞一進一出是固定式。偏偏台大加護病房洗腎機是移動式,方便照顧急重症病患,RO管和自來水管接口外觀一樣,才導致誤認。