事故通聯暴露台鐵行車安全三大問題
台鐵資深員工指出，台鐵存在人、車皆運用到極限的文化，人力不足更是台鐵長久以來的痛。另外台鐵票價已凍漲二十三年，影響沒有足夠資源投入行車安全。百年台鐵翻身步履維艱，接下來就看當政者願意把問題挖多深、給多少資源。
文／張家豪
造成十八死的「一○二一」台鐵普悠瑪六四三二次出軌翻覆意外迄今，僅掌握疑因控制車速的列車自動防護裝置（ＡＴＰ）被關閉，導致列車在近新馬站的彎道車速過快出軌，確切事故原因尚待行政院調查小組持續蒐集跡證並審慎判讀。但隨著事故發生前四十三分鐘，肇事車輛司機員與調度員及檢查員的通聯紀錄曝光，仍可歸納幾點致命關鍵，供台鐵改革參考。
在想撐到花蓮的心態下發生憾事
一、未能執行、建立完善標準作業程序（ＳＯＰ）：十月二十一日下午四時五分，肇事車輛行經貢寮至福隆時，四個主風泵（空壓機）中的兩個故障，導致輸送到主風缸的氣壓過低，主風缸氣體除了用於列車傾斜裝置，也會用於煞車。因此，列車啟動自動防護措施，包括切斷列車動力，並強制煞停車，待氣壓恢復到一定程度後，動力、煞車才會恢復正常，所以司機員開始在通聯指出「動力會自動消失」。
圖說：普悠瑪6432次在新馬站發生出軌翻覆意外，台鐵人員漏夜搶修。攝影／郭晉瑋
普悠瑪六四三二次故障後，調度員請檢查員在宜蘭站上車檢查，但司機員在故障之初，只要求檢查員在花蓮站上車檢查即可。另外，及至四時三十分左右，列車發生故障近半小時無法排除，早該換車或慢行，但檢查員僅向司機員說在花蓮換車，為時已晚。
上述情形充分反映台鐵現有ＳＯＰ對故障沒有明確的檢修時機及換車規定，導致司機員一再分心修車，也反映宜蘭站竟無備援編組可換的殘酷事實。
另外，肇事車輛司機員終於在事發前三分鐘告知調度員已關閉ＡＴＰ，但台鐵ＳＯＰ卻僅規範ＡＴＰ故障後要增列乘務人員、司機員要適宜減速（皆未執行），卻未規範調度員獲知ＡＴＰ關閉後，也應再與司機員確認是否降速。
二、台鐵對人員訓練、把關不足：調度員四時七分開始指導司機員如何讓列車動力恢復正常，卻見司機員回報故障指示燈顯示一車及八車空壓機故障，但不認為是影響主因，調度員一開始也反映該故障是影響空調，及至後來檢查員與司機員通話，都不能在第一時間明確指出問題。
據資深司機員透露，普悠瑪空壓機三個多月前才開始出現故障，顯見台鐵針對司機員、調度員及檢查員的教育訓練機制，無法即時因應新問題。另外，司機員尤振仲本是基隆七堵機務段運轉副主任，屬二線支援一線，極可能更不熟悉普悠瑪。
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