首頁 健康醫療 死而復活的大學生 --三分鐘認識「向上帝借時間」的葉克膜

分享
文章

死而復活的大學生 --三分鐘認識「向上帝借時間」的葉克膜

作者 / 曹乃文 · 出處 / 康健出版

2009年1月11日,臺北醫學大學有名19歲的大一新生在操場打排球,忽然心跳很快、不太舒服,在一旁休息時,從椅子上滑落地面,兩眼上吊、口吐白沫、喪失脈搏、臉發黑,瀕死跡象把旁邊所有人嚇呆了。

此時,場上的大六、大四醫學系學長趕緊為他實施心肺復甦術(CPR),其他人打119,救護車在6分鐘內抵達,轉送隔壁的臺北醫學大學附設醫院。途中,雖然救護人員接手CPR,但大一生已呈現瞳孔放大、無呼吸心跳,被判定為「到院前死亡(OHCA)」。

到院後,急診室繼續對他做了70分鐘的CPR、電擊高達四十多次,持續搶救了兩個多小時,我記得同學被電到胸前跑出兩個黑印子。由於長時間的CPR未見效果,急診室醫師想到了ECMO,當時我正好在查房,被緊急call去急診室,立刻為他裝上ECMO開始運轉,他瞳孔逐漸縮小,心跳、呼吸陸續恢復,昏迷10天後終於清醒,但他既認不得家人也不識字了。所幸,經過一個月認知與功能的復健治療後,他還重回學校考微積分,這是一個奇蹟。

 

*被幸運之神眷顧的奇蹟

一般到院前瞳孔放大的患者,大多會有器官壞死的問題,即使救回來了,也可能成為植物人。日本2013年札幌醫科大學的研究指出,瞳孔大小是到院前死亡患者未來神經功能恢復的重要依據。這位同學休克後還救得回來,關鍵是有兩位學長持續不斷、正確的為他施作CPR,讓他器官維持基本供血,方得以快速恢復正常。但畢竟腦部有一段時間缺氧,醒來後出現暫時性失憶的情況。在過去,這樣的案例被認定不用救了。依照傳統的休克治療方式判定,這位大學生的存活率可說是零。

傳統休克療法有其極限,存活率不高、存活時間短、神經學恢復的可能性低。急救時間在30分鐘以內,患者存活率20%;30至45分鐘之間,存活率7%~8%;45分鐘到1小時,存活率剩下5%~6%;急救超過1小時,存活率是零。沒人能活。

 

ECMO助攻,讓瀕死者重返臨界點

至於ECMO,它的臨床適應症跟使用量都不斷擴張,利基就在於它有辦法擴展傳統休克療法的極限,達到「提高存活率、拉長存活時間、神經學恢復可能性較高」的明顯效益。對於放ECMO的患者來說,存活率低;但這些患者如果沒放ECMO,存活率趨近於零。

ECMO最重要的利基在於「神經學恢復性」,這比單純拯救一條人命還要重要!急救不只是求「活」,還有品質;要是急救回來、患者變成了植物人,或是患者沒變成植物人但失去工作能力,都不是我們所樂見。裝了ECMO救回來的患者,生活品質較好,比較能像個正常人,重返社會。

這位同學的狀況,最後我們知道是一種非常罕見的疾病「猝死症候群(Brugada syndrome)」,但在現場無法立即獲得病史,也不可能好整以暇的去做基因檢測,是心肌梗塞?心肌炎?心肌病?肺栓塞?主動脈剝離?還是其他少見病因?沒有辦法做出一個有效的「臆斷」,可說毫無頭緒。所以要改變想法,把這種情勢設定成一種「狀況」。傳統西醫的原則是,先尋求正確的「診斷」,再施用正確的治療;但總有像這樣無法及時獲得診斷的時候,就要先處理「狀況」,再尋求診斷。

 

ECMO常見的適應症

在台灣,一開始的ECMO適應症是為了給心臟外科開刀卻下不了手術台、停不了人工心肺機的患者所用。後來,ECMO在內科、感染科、肺炎、急救的治療上,都能發揮積極作用。隨著無數醫師的實踐與總結經驗,ECMO適應症不斷擴展,臨床上能應用的狀況愈來愈多,使用量明顯呈現井噴式成長。

目前,台灣健保局明訂的ECMO適應症如下:

一、心因性休克

二、呼吸性衰竭(使用VV構型的ECMO)

三、小兒及新生兒(使用VV構型的ECMO)

四、其他,例如氣道外傷、極低體溫等。

其中,心因性休克是VA構型ECMO最常見的適應症,最主要的原因是心臟內充填壓力上升、心輸出量降低、血壓降低,意味著心臟這個自來水廠不但水(血液)送不出去,而且內部壓力還在升高。

我們把心臟當成自來水廠,把休克常見的可能原因簡述如下:

  • 沒有電源:停電的自來水廠,機器無法開動;缺氧的心肌,也無法收縮。
  • 馬達壞掉:10個馬達壞掉7個,幫浦功能當然不良。心臟受損嚴重時,殘存心臟肌肉沒有力氣打出足夠的血,像是心肌梗塞、心肌病、心肌炎 。
  • 心律不整:管理馬達的電流信號不工作或是亂工作,或者訊號線路中斷;有時心肌是好的,但是跳得特別快、特別慢或完全亂顫,不能協調工作的機器就會失去應有功能。有些心律不整特別兇惡,一發生就會使得心臟完全失去功能。
  • 水管阻塞:本來是通暢的水管出口,變成很細很細的鳥嘴,水就出不來了。或者水管中的閥門生鏽腐蝕,難以開闔,也有一樣的效果。例如急性主動脈症候群、瓣膜心臟病。
  • 自來水廠的水源不足,既然汲不到水,後面的出水當然就不足。例如血液容積不足、肺栓塞。
  • 水槽太小裝不下:即使水源充足,馬達正常,但是蓄水槽太小,當然出水也不足。例如肥厚性心肌病。
 

*脫機不等於存活

至於社會大眾該如何判斷一家醫院的ECMO做得好不好?關鍵數據並非這家醫院「ECMO絕對存活率」,「脫機後可以順利出院」的比例才是重點,患者裝了ECMO後可以脫機、又能順利出院,才是實打實的數字。即使在世界一流的美國密西根大學附設醫院,脫機後仍有10%~20%的病患會死亡。可以脫機又能活,代表醫院在治療及照護功力上都更為成熟。

比方,甲醫院100個病患裝上ECMO,有60個可以脫機,最後只有30個人出院,表示甲醫院的脫機率60%,出院比例30%。跟乙醫院脫機率30%、出院比率20%相比。顯然甲醫院出了很大的問題,因為病患都已經度過了最危險的階段、得以脫機,最後竟有一半的患者還是死在醫院,乙醫院的數字表面看起來好像比較差,但脫機的患者順利出院的比例較高,乙醫院顯然表現得比甲醫院更好。

ECMO快速成長的過程中,必然遇到的關鍵問題便是一般人對ECMO感到陌生、不熟悉,特別是對病家來說,往往因為時間緊迫、原理複雜、病情渾沌、費用龐大,要在分秒必爭的當下做出「知情同意」的決定很不容易。而ECMO團隊面對的都是被認定救不活的患者,也就是所謂「從地獄來的人」。儘管存活率不高,但如果沒放ECMO,存活率趨近零。

醫師當然希望患者不只生命被救回來,還要認知功能好、腦袋清醒,可以繼續工作。然而,沒有醫師是做好成本效益再去救人的,每個患者的預後可以預測,但不能斷言,沒有一個醫師能保證在付出這麼多之後,這個患者肯定能否救得回來?在真正去做之前,永遠不會知道最後的答案,這就是「機會成本」。

 

本文摘自天下生活《重返生死線:葉克膜現場的30堂修練

 

【更多資訊請上《閱讀好生活-康健出版》;未經授權,請勿轉載!】

FaceBook
最新網路流行話題掌握 歡迎一起加入
分享至Facebook

FACEBOOK粉絲留言版

你可能會想看的文章
存活率只有個位數,該救還是不救?「葉克膜」是救命神器,還是醫療濫用? 死而復活的大學生 --三分鐘認識「向上帝借時間」的葉克膜 開心1000例成果發表 台大新竹分院心里程碑 一次亂搞,他染上了抗生素都對付不了的超級淋病,而更可怕的卻不止於此 護理師的眼淚──女性職場修羅場 《白色的力量-柯文哲:我改變不了四季的變化,只能讓其盡善盡美》 柯文哲就職一周年 《民報》專訪全文
大家都在看
免到港邊也能吃到超新鮮海料!羅東... 快新聞/楊警完成器捐車隊護送返分... 羅霈穎猝逝內幕 白冰冰淚曝半年前... 帕梅拉「深蹲變化款」減肥菜單!超... 侯怡君童年追星被打槍 羅霈穎豪氣... 離31.2億只差一號 彩券行「搥... 台灣出境者屢傳國外確診「社區破了... 再爆日籍工程師來台返日後「無症狀... 快新聞/立委收賄案馬拉松式羈押庭...

首頁 健康醫療 死而復活的大學生 --三分鐘認識「向上帝借時間」的葉克膜