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「退化」性關節炎並不是退化!還在喝葡萄糖胺?一個新觀念就能越來越好

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「退化」性關節炎並不是退化!還在喝葡萄糖胺?一個新觀念就能越來越好

關於「退化性膝關節炎」的十二大迷思

「退化」性膝關節炎,是一種好發於四、五十歲以上中老年人的關節疾病,症狀是膝蓋會感到深層的抽痛或割裂痛;且膝蓋彎曲、久坐後起身時、或突然變換姿勢時,偶而會聽到清脆的彈撥音或摩擦聲音;且時常會感到膝關節突然無法使力,或是在某些姿勢似乎會鎖住。

這種膝關節疾病,比較正確的中文翻譯應是「骨性關節炎(Osteoarthritiss)」(退化性關節炎是直接由Degenerative Arthritis翻譯過來的),但由於大家已習慣「退化」性關節炎的中文翻譯,一般人望文生義,以為膝關節會隨著年齡增加而退化。事實上,只要我們把膝關節當成牙齒一樣保健,正確的使用膝蓋,到老都不會退化。

根據我的團隊研究結果,「退化」性關節炎並不是退化,因此,本書提到「退化」性關節炎,都會在退化二字加上「」符號。

以下先來看看一般人對「退化」性關節炎的十二個常見的迷思:

迷思1:它是自然老化的現象,只要年齡到了,就免不了受影響。

正解:

如前所述,因為國內一直將骨性關節炎稱為「退化性」關節炎,因此很自然的,就會將病因誤導為「退化」、「老化」。

過去,只有大約10%的「骨性膝關節炎」是確實知道原因的,如:膝關節內部構造(骨、軟骨、十字韌帶、半月軟骨)因外傷而受損、下肢骨折後癒合不正……。另外,高達90%卻是原因未明、而被認為是「原發性」,只因流行病學的統計發現它與年齡有關,就認為是自然老化現象。

其實,自然老化的說法,反證很多:並非每個老人都有「退化」問題、同一個人的不同關節也有不同程度的「退化」,譬如,肩關節與踝關節就鮮少有「退化」情形、同一膝關節的不同部位有不同程度的「退化」……。仔細思考,這些事實確實會讓人懷疑自然老化的說法。

所以,膝關節「退化」與年齡應無直接關係,任何破壞軟骨的原因,日積月累,當然會呈現隨著年齡逐漸嚴重的現象,並非隨著年齡增長,軟骨組織就會自然老化。

迷思2:年輕人不會得退化性膝關節炎。

正解:

任何疾病的形成都經過四個階段:醞釀期、臨床前期、臨床期、殘障期。對於因膝痛看診的病患,臨床醫師一般慣用X光片做診斷,然而X光片只是一種間接的診斷方式,無法直接看到早期的軟骨變化。「退化性膝關節炎」的軟骨破壞通常要到中年以後才會顯現在X光片上。

因此,同樣的因為不明原因膝痛看診的民眾,年輕朋友較傾向會被告知與運動傷害相關的診斷(如:肌腱炎、半月軟骨受損、十字韌帶受損、髕骨外偏……)。四十歲以上的中年朋友卻會因為X光片上多少已有軟骨磨損的現象,幾乎都會被告知膝關節已經開始「退化」了。到了老年,多半已進入「殘障期」,早已錯過仍有機會治癒的階段了。

如迷思一所述,膝關節「退化」與年齡的關係並不是直接的,軟骨的破壞是從年輕就開始的,日積月累,發病(臨床期)的年齡,與膝關節不當使用的強度以及頻率有關,因此,年輕人還是會因為膝關節使用不當,而得到「退化」性關節炎。同樣的膝痛問題,在不同階段尋求醫療,可能會得到不同的診斷,也可能因此而錯失了治癒機會。

迷思3:膝關節軟骨一旦破壞,就無法再生。

正解:

我行醫三十餘年,直接或間接見證患者膝關節軟骨再生的證據無數,深信只要能改善膝關節的內部環境,軟骨絕對有自我修復而再生的能力。

如同人身上的各種組織,軟骨平時是處於破壞與生成持續進行的代謝平衡狀態。雖然主流醫界至今仍認為關節軟骨沒有或僅有低再生能力,但也有學者觀察孕婦生產前後及外傷後的病人,發現關節軟骨在胎兒、產後新生兒或人體受傷後,確實有明顯的增生及復原能力(Onyekwelu I, 2009 )。

早在2002年(Kanamiya T )及2003年(Koshino T ),就有學者們從各種不同膝關節炎矯正案例的研究中,觀察到關節軟骨有能力再生的直接或間接證據。2006年,Aigner 等人進一步指出,關節軟骨顯現的低代謝轉換,混雜了高度併行的合成和分解兩種代謝途徑,此一觀點跟傳統認為關節軟骨的代謝近似於停滯的刻板印象大不相同。

關節透明軟骨是否具備再生能力?現代醫療界雖仍無一致看法,一般認為,只要找出關節軟骨如何維持合成代謝、分解代謝平衡的因素,就能解開軟骨維護與「退化」的生物學關鍵,當然這也是當前研究「退化」性膝關節炎最重要的課題。

迷思4:膝關節一旦退化,就會持續進行,無法使它停止或倒轉。

正解:

這是傳統的觀念,很不幸的也是目前的主流觀念,長期以來左右著有關病因探討以及治療方式的研發方向。倘若認為「膝關節會隨年齡自然老化」、「軟骨一旦破壞,就無法再生」,當然就會產生這樣的結論。膝關節「退化」的原因,亙古即已存在且並未改變,只是尚未被發現或認同罷了。根據我多年來的臨床經驗,膝關節的「退化」不但不是退化,甚至是可以逆轉的!

迷思5:女性受到賀爾蒙的影響,發生「退化性膝關節炎」的機率較高。

正解:

有些流行病學家觀察到,停經後的女性有較高的「退化」性膝關節炎罹患率,於是以老鼠的軟骨設計相關試驗,發現女性賀爾蒙對軟骨有抗發炎的保護作用,因此認為膝關節「退化」與女性賀爾蒙有關。

部分學者因此主張對停經後的女性施以賀爾蒙補充療法,然而,隨後相關的治療結果,混亂而充滿矛盾,實難讓人信服。

舉例來說:最近有一項針對一百三十萬名中年婦女的研究,想探究她們的賀爾蒙以及生育相關因素是否與接受膝關節置換的比率有關係,結論皆與「女性賀爾蒙對軟骨有抗發炎的保護作用」的說法相矛盾:

(1)在十一歲之前就有初經的女性置換膝關節的比率會增加9~15%。

(2)每多生一個小孩,置換膝關節的比率會增加8%。

(3)使用避孕藥與膝關節「退化」無相關性。

(4)中年停經後使用女性賀爾蒙補充療法會增加58%置換膝關節的比率。

迷思6:膝關節退化與骨質疏鬆症(缺乏鈣質)有關。

正解:

先說答案:兩者並無直接關係。

骨性關節炎與骨質疏鬆症(osteoporosis)常被混為一談。前者是關節軟骨持續破壞造成的整個關節的疾病,關節內覆蓋在兩端骨頭表面,原本平滑的軟骨逐漸破壞、變薄,引起關節因發炎而腫脹疼痛、僵硬,變形,逐漸失去活動能力。後者則是骨骼本身的質與量逐漸流失的疾病,無聲無息,直到不堪外力作用產生骨折,才表現出疼痛、嚴重影響活動的症狀。因此骨質疏鬆並不會導致關節軟體發炎或是破損。

迷思7:營養製劑或保健食品如:葡萄糖胺、軟骨素,可以有效控制膝關節退化。

正解:

二、三十年來,在商場上屹立不搖的葡萄糖胺(Glucosamine)相關產品引發很多有趣的社會現象:相關單位在藥品與營養補充製劑歸類上的舉棋不定、醫師面對它的複雜心理、民眾對用與不用的疑惑、相關製劑在國內如火如荼的廣告戰、在大賣場所見成堆促銷的產品、子女在購回以表孝心後的心安……不一而足。更有勝者,有些保健文宣還刻意強調35歲的年輕女性為好發族群,高度建議提早使用這些關節軟骨營養補充製劑。

事實上,在葡萄糖胺對「退化」性膝關節炎治療成效方面,有幾篇可信度相當高的研究報告:第一篇是刊登在美國《家庭醫師》雜誌的綜論性文章 ,作者提到,葡萄糖胺是美國使用最多的營養補充製劑之一,目前雖然沒有證據顯示它能減緩或阻止關節「退化」,卻也沒有嚴重副作用的報告。因此,在國家衛生研究院(NIH)主導之大型研究計畫 的結果出爐前,醫師並沒有理由反對它的使用。較適合的原則是:讓病人嘗試服用兩個月,之後由病人自己決定是否繼續使用,醫師的責任是觀察治療效果及是否有不良反應發生。

沒想到,NIH大型研究計畫的第一篇報告 兩個月後就出爐了,結果竟是:無法證明接受葡萄糖胺、軟骨素以及非類固醇抗發炎製劑等治療方式,能減緩膝關節的「退化」。

這篇NIH的報告,是針對葡萄糖胺的臨床使用療效大型研究計畫的首篇研究結果。由位於美國猶他州鹽湖城的猶他州立大學醫學院主導,聯合九家醫學中心的一群學者,針對572名患有第二或第三期「退化」性膝關節炎的病患,隨機分成五組,分別施予不同的治療方式(第一組:每天服用葡萄糖胺 一千五百毫克;第二組:每天服用軟骨素(Chondroitin) 一千二百毫克;第三組:合併服用以上兩種製劑;第四組:每天服用非類固醇抗發炎製劑 Celebrex 二百毫克;第五組:使用安慰劑 Placebo 當對照組)。

治療滿兩年後,比較治療前後的關節腔間隙變化情形。結果顯示,第五組(即對照組)的關節腔間隙平均減少了0.166毫米,相較之下,並未發現任何一組治療方式得到比對照組較好的結果。也就是說,對於中度「退化」的膝關節,並無證據顯示接受前面所提各種方式治療兩年的過程中,能減緩關節的「退化」。

兩年後,同一系列的另一篇報告也出爐了 ,這次是針對六六二位病患,同樣隨機分成如上所述的五組。治療滿兩年後,比較治療前及治療後的疼痛及功能改善程度。結果發現,與使用安慰劑的第五組比較,前四組都沒有統計學上有意義的療效。

同年,瑞士伯恩大學發表另一篇結論類似的報告 在針對3803名病患的使用結果做了分析後發現,與安慰劑比較,無論是葡萄糖胺、軟骨素、或是其混和製劑,對關節疼痛及軟骨增生都沒有統計學上有意義的治療效果。因此,他們建議醫療專業人員及醫療保險提供者停止使用或補助這方面的治療。

其實,葡萄糖胺及相關口服營養補充製劑(如軟骨素)對「退化」性膝關節炎的治療效果,除了傳統的「吃啥補啥」的心理作用外,主要是這些產品具有類似消炎止痛藥物的速效,可抗發炎以緩解疼痛症狀,能在短短幾天就讓使用者感受到效果。不過,迄今仍無足可採信的研究報告證實長期服用這些營養補充製劑,能改變膝關節持續「退化」的自然病程。

迷思8:注射關節潤滑製劑(如玻尿酸),可以有效控制膝關節退化。

正解:

近年來也很盛行在關節腔注射玻尿酸(hyal- 原意是像玻璃一樣光亮透明的),以治療「退化」性膝關節炎。玻尿酸是大眾較為熟知的錯誤譯名,正確名稱是透明質酸,它是關節滑液及軟骨的主要成分之一,具有特殊生物活性,能攜帶五百倍以上的水分,保水性佳,更具有無毒、低免疫反應、高生物相容及生物可分解以及人體可吸收等特性,早就被廣泛使用在各醫學領域,如:促進傷口癒合、眼睛手術、外科手術防黏劑、美容醫學的皺紋填補、臉部組織的調整等。臨床上所使用的,有由新鮮雞冠提煉精製而成,也有人工合成的。

透明質酸注射至膝關節腔內的作用,就像替生鏽的齒輪加上潤滑油,它可覆蓋於軟骨表面保護軟骨,增加潤滑度,避免關節攣縮,進而增進關節活動範圍,改善日常生活品質,更可減少軟骨持續磨損,延緩置換人工關節的時間。近年來,諸多由藥商贊助的臨床實驗肯定它的卓越療效,病患也因此趨之若騖。

不過,最近丹麥哥本哈根大學老人及免疫風溼科的醫療團隊,在《斯堪地那維亞免疫風溼學》雜誌 ,發表一篇較客觀的研究報告,值得參考。結論是:在關節腔注射透明質酸或生理食鹽水,結果是差不多的。

這個醫療團隊設計了一個嚴謹的臨床試驗,他們以雙盲隨機方式將251位嚴重程度相當的「退化」性膝關節炎患者分成三組,每週施打下列不同製劑,四週共施打四劑:第一組:透明質酸注射劑二毫升(Sodium Hyaluronate);第二組:生理食鹽水二十毫升(擴張關節腔,有舒緩症狀的效果);第三組:生理食鹽水二毫升(對照組)。治療後,持續觀察二十六週。

結果顯示:無論在疼痛的減輕、功能的改善、止痛藥的使用情形,各組治療方式都沒有統計學的差異。在客觀的疼痛程度計分(VAS, Visual Analogue Scale)及詳細的膝蓋損傷及「退化」性關節炎追蹤量表(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS)計分方面,三組均有相同的改善程度,這間接證明:關節腔注射劑有類似安慰劑的效果。症狀治療的短期效果是如此,長期使用又是如何呢?可否減緩甚至扭轉關節退化呢?可惜,到目前為止,仍無足以採信的相關報告!

關節腔注射劑的研究報告,近年來有如雨後春筍,充斥學界,讓人看了眼花撩亂,臨床醫師無論正反兩方,都可找到足夠的佐證支持其是否執行關節腔注射的醫療行為。

2013年9月,有一篇有趣而發人深省的系統性回顧整理的論文 。作者檢視了四十八篇使用透明質酸注射劑治療「退化」性膝關節炎的系統性回顧報告,這些研究都是採用前瞻性、隨機分配、以安慰劑為對照組的臨床試驗。針對它們對治療效果所下的結論,是否與該研究有得到製造商的支持做相關性分析,其中三十篇(62.5%)研究聲明是由製造商支持的,只有三篇(6.25%)聲明與製造商無關,另十五篇(31.3%)未表明研究經費來源。

結果發現,三十篇由製造商支持的研究結果,都支持透明質酸注射劑的療效,其他十八篇未表明與製造商有利益衝突的研究中,有十一篇認為透明質酸注射劑的療效並不比安慰劑好。真是頗值玩味的結論!

前來我們關節中心尋求進一步治療的慢性膝痛病患,經仔細詢問,十之八九曾接受過關節腔注射透明質酸的療程,評價好壞參半(與安慰劑差不多),以其高成本來看,若只能得到短暫的安慰劑療效,確實應三思而行!若使用不當(未順利注入關節腔)或關節滑液囊對透明質酸產生過敏發炎反應,反而使疼痛加劇,甚至導致關節滑液囊因重複發炎而逐漸變厚、失去彈性,偶而也會碰到因侵入性細菌感染而必須接受重複清創手術、提早置換人工關節的病例,得不償失!

迷思9:血小板濃縮製劑可有效治療「退化」性關節炎。

正解:

繼玻尿酸製劑之後,抽取病患本身的血液,經過離心處理後,將分離出來的血小板濃縮液(Platelet-Rich Plasma, 以下簡稱 PRP)注射至關節腔。由於含有較高濃度的生長因子,被認為有促進人體組織修復及再生的功效。這種治療「退化」性膝關節炎的作法,在一些社會名人現身說法的加持下,成為熱門的選項。

但目前仍然沒有足夠證據顯示PRP對「退化」性膝關節炎有長期的治療效果,更沒有客觀證據顯示它能讓「退化」性膝關節炎患部的軟骨增生!近幾年,一些臨床試驗的結果陸續出現,相關論文已有數十篇,不過,這些研究因追蹤時間過短(半年~一年)、沒有對照組、只以病患的主觀感受評估治療效果、缺少影像或組織切片的客觀證據。

若了解本書第三章的致病機轉,就可以清楚了解,導致這些臨床研究得不到預期結果的主要原由是:他們並不知道也沒有先把造成膝關節「退化」的原因去除!當然就沒辦法得到確實的長期治療效果,只得到暫時的消炎止痛效果。

由於血小板濃縮液的使用漸趨浮濫,衛福部已出面釐清亂象:PRP的效果尚無定論,醫療院所不得宣稱PRP具有療效 。

近年來,因「退化性膝關節炎」前來本中心就診的病友,接受過PRP治療的比率已超過五成,都會區更為明顯。

注射PRP如同注射玻尿酸,只有暫時的消炎止痛效果,並非治本,卻有以下隱憂:

•延誤病情。暫時止痛後,膝關節失去自然的保護機制,誤認為改善,繼續不當使用,可能會壞得更快。

•未正確注射到關節腔內。順利打入關節腔是不會痛的!若注射後疼痛反而加劇數天,就要懷疑是沒打入關節腔!或長期重複注射,會導致關節囊及周邊軟組織纖維化,軟骨間的靜態壓力因此逐漸增加,加速退化,更增加執行「關節軟骨再生促進手術」的困難度!若不幸感染細菌,整個關節就報銷了,連置換關節都無法恢復正常功能!

根據我們的研究統計,四十歲以上,因長期膝痛問題而就診的民眾,有超過90%的機率會被診斷為「退化性膝關節炎」,自然就被放入目前全世界通用的治療流程:復健→消炎止痛藥→葡萄糖胺、軟骨素→注射關節液(玻尿酸)→注射血小板濃縮製劑(PRP)→置換人工關節。也就是說,目前全世界通用的治療「退化性膝關節炎」指引,其實就是消極的拖延戰術,直到置換人工關節。

PRP的盛行,是民眾寧願花大錢解決病痛的怪現象。準備接受PRP治療的病患,應徹底了解這只是暫時減輕疼痛的方法之一,本中心2014年開始針對三十位第三期退化性膝關節炎病患執行為期一年的雙盲臨床試驗,結果顯示:同一病患之雙膝,注射PRP與注射生理食鹽水的治療效果無明顯差異。

實例:

接受PRP注射三次,症狀改善,誤以為病情已控制。結果,過了一年,已從第二期進展到第三期

2014 (第二期)       2015 (第三期)

迷思10:置換人工膝關節是治療「退化性膝關節炎」的最佳方式。

正解:

當膝關節病變進展到末期時,關節面軟骨嚴重磨損,甚至出現變形,導致疼痛、行動不便、功能受限,會嚴重影響生活品質。置換人工膝關節可以明顯的減輕症狀、矯正變形,有效的改善關節功能,是治療「退化性膝關節炎」回饋最快、效果最明顯的方法,也造福了無數原本不良於行的病患。

人工膝關節置換手術的過程無可避免必須破壞正常的組織(例如需將膝關節的前後十字韌帶及半月軟骨切除),也因此,人工膝關節無法完全取代自然關節的生理功能,換了關節,行動上無法像天生的關節般靈活自如,患者要有這樣的心理準備。

此外,偶而還是會碰上併發症,接受手術前,要了解並慎重考慮:

1.手術中可能發生的風險和併發症:如靜脈栓塞、心肌栓塞、腦血管病變、輸血反應等。

2.細菌感染:在先進手術房進行,感染機率僅約千分之五。不過,萬一不幸遭細菌感染,則需接受重複的手術清創,必要時甚至需將人工關節取出,待細菌完全清除後再重新置入。(植入物也可能在順利的手術後幾個月、甚至幾年後被身體其他部位的感染波及,而必須重複手術)

3.關節僵硬:膝關節彎曲角度若無法達到滿意程度,需視情況以關節鏡處理,以增加彎曲角度。

4.人工關節定位不良:產生脫臼、半脫臼、活動範圍不足等情況,嚴重時需重新手術,矯正錯誤。

5.人工關節鬆脫、磨損:長期或過度使用導致磨損,造成接合面因骨融化(osteolysis)而鬆脫,需重新手術,植入新的人工關節。

6.人工關節鄰近骨折:人工關節與骨骼的交接處是應力集中點,萬一跌倒,容易在此處折斷,輕者可以復位固定手術治療,嚴重時,可能需要重新置換植入物。

決定接受手術前,更要清楚的明瞭,由於它是治療膝關節病變的最後防線,選擇這個方向,就等於是踏上了無法回頭的不歸路,不可不慎。

迷思11:人工膝關節置換的傷口愈小(迷你傷口)、傷害愈少、復原愈快。

正解:

人工關節市場競爭激烈,部分廠商結合少數醫師推出迷你傷口吸引病患,十年前確實在骨科界引發正反兩方激烈爭論。其實,放入同樣大小的人工關節,硬是把傷口縮小,等於增加了手術的困難度,並不符合外科手術必須「看的清清楚楚,做的確確實實」的基本原則。

事實也證明,長期的追蹤研究並未發現迷你傷口的好處,反而因手術的困難度增加、能見度較差,產生併發症的機率較高。甚至,有些廠牌為了遷就小傷口,犧牲人工關節的原始設計,將部分元件縮小,很可能會影響這類「改良型」人工關節的使用壽命。

迷思12:人工關節只能使用十年。

正解:

大部分的人工膝關節是由鈷鉻鉬合金(Cobalt-Chrome-Molybdenum)和經過強化處理的聚乙烯材料依據人體關節的構造和功能製作而成。為了讓人工關節和人體骨骼緊密結合,會使用骨水泥(Bone Cement)固定,或利用人工關節上的孔狀處理(Porous Coating),讓骨頭長入。

金屬與聚乙烯材料都有一定的壓力耐受程度,使用頻率愈頻繁、負重愈多,材料疲勞愈早發生。一般而言,對於年齡愈輕、活動力愈強的病患,人工關節的壽命就愈短。也因此,人工關節究竟可以使用多久,與個別病患的使用習慣有關。依據臨床上的追蹤報告,對於活動度較低的年長者(六十歲以上),由經驗豐富的團隊手術置換關節後,有95%以上的人可使用超過十年。實際上,對於逐年活動度減低的長者而言,十年以上的耐用度等同於足以陪伴一生了!

因此,人工關節只能使用十年是錯誤的說法!

本文摘自《自己的膝蓋自己救
【本文由時報出版提供,未經授權,請勿轉載】

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