國家運輸安全調查委員會今天(10日)發布台鐵太魯閣號事故最終調查報告，針對5大異常向台鐵局、鐵道局、交通部、營建署及公共工程委員會提出16項改善建議。值得注意的是，由於這起事故的站票乘客罹難率是坐票的7倍；車間站票的罹難者又占了所有站票罹難者的7成，顯示台鐵應重新考量站票的發售政策。
台鐵去年4月2日清明連假在清水隧道發生太魯閣號出軌事故後，運安會鐵道組組長林沛達於10日依照時間序，指出事故的5大異常處，包括一、載運廢輪胎的大貨車在停工期間進入工地；二、肇事大貨車於卸載輪胎後，於轉彎便道熄火；三、大貨車於施工便道滑落至東正線軌道；四、事故列車以時速123公里撞擊大貨車後出軌；五、列車以117公里的時速撞擊清水隧道北口左側牆壁。
依據這五大異常，林沛達分別點明工地主任、施工廠商、監造廠商、台鐵局以及鐵道局等諸多大家較為熟知的違規或未善盡督導之責等問題外，還指出，列車司機完全不知前方路線上有大貨車障礙物，目擊後雖立即緊急煞車，但適逢彎道已來不及。但要讓列車司機員知道軌道上有異物，除應設置軌道異物主動偵測系統外，也應比照美國及國際鐵道聯盟規範，設置導引牆及結構護欄，以抑制列車傾斜的幅度及出軌的幅度；此外，最好的方法就是具備行調無線電，但台鐵雖於事故前有將2具行調無線電借給工地主任，但工地主任事發當天卻未攜帶，導致無法立即通知列車停駛。
此外，林沛達也指出，這起事故的罹難者大多分布在第8車及第7、8車之間，除顯示罹難者分布區域與列車損害程度有絕對正相關外，還發現站票乘客罹難率是坐票的7倍；車間站票的罹難者又占了所有站票罹難者的7成，顯示台鐵應重新考量站票的發售政策。林沛達說：『(原音)那在這個案子裡面呢，站票跟坐票的罹難率呢，站票是坐票罹難率的7倍；那車間、就是站票的罹難乘客，他站在車間，占了所有站票罹難者乘客的71.42%，那這個顯示車間站票區域具備有相當的危險性，顯示說，台鐵應該重新考量站票的發售政策。』
林沛達強調，歐盟法規指出，列車間的通道及車門玄關是車輛撞擊的緩衝區，也就是車輛結構的潰縮區，不應讓乘客長時間停留，但台鐵並未限制及警示該區域的危險性，鐵道局也未針對相關規定訂出適當的監理規範。
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