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住院醫療險,費用沒超過限額,為什麼還是有些費用不理賠?

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住院醫療險,費用沒超過限額,為什麼還是有些費用不理賠?

【案例】
某甲於99年10月23日向保險公司投保壽險,並附加每日3000元的實支實付型住院醫療險,之後在102年3月5日因高血壓於醫院住院六天後出院,向保險公司申請理賠,費用沒超過限額,但還是有些費用不理賠?問不理賠原因為何?

【說明】

住院醫療險,保險公司提供的是醫療費用的保障,如果不是醫療費用,或非被保險人,例如新生兒的費用,保險公司自是不會給付。消費者住院時發生的醫療費用,只要是在限額內,通常會被給付,但有些費用消費者並不會刻意去區分,但保險公司因為事關自己的理賠金額,自然會加以區辨,如果不認定為醫療費用,即便總額費用並沒有超過所買計劃的限額,仍將被剔除而不予給付:

一、一般住院常見可能被剔除的費用:

電視費、電冰箱費、電話費、陪伴床費(指病人家屬向醫院租用的便床,以方便在旁陪侍病人)、看護費、特別護士費、超過一份的診斷書費(一般保險公司只給付一份的費用)、個人衛生材料費(通常指臉盆、毛巾、牙杯等個人盥洗用具)、X光片複製費等等。

二、院外購置藥品、器具或檢查費用:

另外住院期間,有時會發生消費者住院時使用的藥材、器具(例如燙傷用的彈性襪)或檢查項目,必須自己到院外採買的情形,如果是消費者自行決定向院外的廠商購買或自行到其他醫院進行的檢查,原則上不在給付之列,但如為治療必須,而醫院沒有提供、臨時缺貨或無該項檢查設備,要求病人自行付費購買或進行檢查的話,那麼需請此次住院的主治醫師在該項費用收據上加註該物品或檢查確為治療上的必須,並簽章以為證明,如此一般保險公司可以接受列入醫療費用中給付。但前述費用如非發生在住院期間內則無法列入醫療費用給付。

三、剖腹產或分娩相關費用

另外常見還有孕婦生產時的相關費用,一般來說自然分娩並不是疾病,所以自然分娩的相關費用是不在給付範圍,但對許多相關原因造成無法自然分娩而須剖腹產的情形(是否給付仍須視各該承保公司之條款約定),保險公司一般會予給付,但如涉及非醫療費用或美容,則仍不給付,例如自費的美容膠;另外因嬰兒並非住院醫療險的被保險人,所以嬰兒的相關費用,例如早產兒的保溫箱費用、新生兒篩檢、預防注射等(一般新生兒如具健保身份,則健保會支付)、寶寶的紙尿布、濕紙巾。再者,因社會已是小家庭組織的型態,常見孕婦產後因須坐月子或屬新手媽媽,產後無力照顧稚嫩的嬰兒,而將寶貝留在醫院待做滿月子再領回的寶寶留院費等費用,都屬保險公司常見剔除不予理賠的費用。

 

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