【專文】政黨輪替後國民健康的危機與轉機

民報 2016-06-09 00:00

報載衛福部出席WHA，針對菸害防制架構公約，「中華台北」在菸害防制成績，在國民健康體重管理與老年健康促進等領域發言，但近年來台灣相關疾病預防與健康促進工作的實績實情為何?
菸害防制－從亞洲典範到全球落後
民間反菸團體董氏基金會執行長姚思遠教授說得很清楚:「台灣雖然30多年前起就開始推動菸害防制，看似領先起跑，但直至今日有如龜兔賽跑寓言，對照WHO的『菸草控制框架公約』的規範標準，台灣根本已遙遙落後，甚至近期還發生日本關閉國內菸廠轉向臺灣設廠的荒誕事件，顯示臺灣的菸害防制已出現嚴重危機。」
事實上，在已故董事長嚴道先生及孫越、陳淑麗等熱心終身義工長年努力下，董氏基金會領導台灣反菸風潮30年。不僅在國內，台灣過去在國際菸害防制領域亦居領導地位。嚴董事長在1986資助創辦亞太拒菸協會（APACT），協助亞太國家公衛領袖對抗國際菸草商進軍傾銷菸品到亞太地區，許多資深的國際反菸人士對此依然記憶猶新。
不幸的是過去幾年，台灣在全球最大可預防致死／致病因子－菸害，可說完全原地踏步，每年依舊有約28,000人死於菸害，近五百萬人的健康因等菸害引起的相關疾病受損，每年近20億包，一千三百億以上的菸品總銷售額外，夜市、檳榔攤充斥從中國進口的走私菸，逃稅後廉價的仿冒菸戕害、蛀蝕廣大台灣勞動階級的健康。旅居海外多年後，筆者現走在台灣街道上，看到許多青少年吸菸，每每讓我驚訝與痛心。本人於瑞士與美國參與國際慢性病防制與健康促進工作多年，親眼目睹許多國家，經多年堅定有效的菸害防制政策，已成功讓年輕一代視吸食菸品為引起惡臭、愚蠢、魯蛇們(loser)用來掩飾怯懦與易受國際菸商誘惑的無知上癮行為，台灣不少年輕人卻繼續被國際菸商洗腦，視吸菸為證明自己很酷與成熟的捷徑。
過去十幾年，全球因討論並通過了WHO「菸草控制框架公約」(Framework Convention on Tobacco Control, FCTC)，(台灣在扁政府時代也完成國內程序，由陳總統正式公告實施，以締約國身分要求台灣遵照此國際菸害防制公約，此堪稱扁政府時期重要公共衛生政績)，是全球菸害推廣黃金十年。民間方面，前紐約市長Bloomberg贊助了600多億台幣，微軟創辦人比爾蓋茲也贊助數百億以上經費在國際菸害與慢性病防制工作。筆者過去十多年，親身參與目睹這些重量級健康促進國際倡議，了解到不少菸害防制成功的國家，年輕一代吸菸率已降至個位數字，中老年人口戒菸增加，充分展現透過好的政策與宣導倡議，一個國家的吸菸率，可在「十年內減半」，並逐步達成「無菸社會」的終極目標。事實上，這也是國民健康署自己出版的「國民健康白皮書」所揭示的國家菸害防制總目標－「吸菸率十年減半」。但馬政府執政八年過去了，我國每年菸品總消耗量，依舊是驚人的19億多包，一千多億菸品花費（還不算一成以上走私菸），幾無變化。國民健康署委託的菸害調查，每年總奇妙地做出吸菸率微幅下降的數字。即便選擇相信官方的調查，國健署也完全達不到「吸菸率10年減半」的目標，幾連一半的一半都未達成。
台灣吸菸率回昇，菸品總銷售量不變
國健署吸菸率調查，年年呈現微幅下降，直到去年出現統計上所謂回歸均值現象（regression to the mean），台灣吸菸率再度上昇。無論國健署如何自圓其說，報告上「洋洋灑灑條列出做了什麼」，用財政部的菸稅收入資料可了解，「因政策介入改變了什麼」，清楚顯示出菸害防制施政失敗的事實。台灣吸菸率小降，可歸因於吸菸率高的男性中老年菸槍世代，逐年因菸害疾病凋零死亡，輔以台灣社經教育程度提高，人民健康意識提昇，民間反菸團體30年的努力，特別是2009年，民間力推通過的「菸害防制法」奏效（次年就減2%）。換去話說，即便國健署不存在，每年沒花十億預算，台灣吸菸率也會跟全球先進國家一樣，呈現自然微幅下降趨勢。不幸的是，我們現在走在大街小巷，輕易看到台灣「青年吸菸大軍」，繼續前仆後繼補進這條傷身、傷財的菸癮不歸路，造成高吸菸率/高吸菸量的老菸槍世代凋零死亡後，台灣菸品總消耗量依舊降不下來的現象。

(圖一：高志文博士提供)
參考圖一，民國98－103年，吸菸率微降趨勢（紅色：％），財政部資料卻顯示菸品總消耗增加（藍色：億包），揭露國健署菸害防制成功假象，這也是全世界的公衛奇蹟：「官方公布國家吸菸率連年下降，同時國家菸品總銷售量卻連年增加」另類台灣奇蹟。
台灣吸菸率微降有兩種可能，每年花10億以上菸害預算，政府總是得做出些業績交代，台灣從不乏政府美化政績數字，以「好像在做事，混淆真正帶來改變的堅定施政」。另一可能是，一些light smoker(一天抽3-5根菸的人)戒了，但其他吸菸者卻吸更多菸。但是，一個國家菸害疾病與經濟總負擔是看「國家菸品消耗總量」，不是只看吸菸盛行率。這其中還牽涉到一個相當嚴峻的健康問題- 健康的不平等（Health Inequality）的惡化，政府各種補貼介入政策，也許讓一些人到醫院戒了菸，但更窮、更弱勢的台灣人，卻持續抽更多菸的現象（所以吸菸率些微下降，總菸品消耗量卻幾乎不變），這加重台灣社會在健康上的不平等，弱勢者因吸菸而貧、病交加，社經地位高的人群率先戒除對菸品的依賴與花費。
WHO強調菸害防制工作重中之重是「室內公共場所全面禁菸」。不幸的是無數台灣年輕人聚集的酒吧、夜店、舞廳完全沒有禁菸，年輕人暴露於無數夜晚毒氣室，國健署這幾年，卻搞不清楚狀況力推「戶外場所禁菸」，這完全是分不清輕重緩急，將寶貴的國家資源撒在次要戰場，如國家公園禁菸（這完全無法確切執行，台灣國家公園管理處，連盜砍國寶樹的山老鼠都捉不完了，有可能取締登山客吸菸?）；無視菸害主要戰場全面淪陷（菸價近全球最低、年輕人聚集的酒吧、舞廳、夜店未禁菸，無視菸商促銷及跨國菸商來台投資設廠，傷害國人健康並獲取暴利..）。
當全台十多萬夜生活工作者為了餬口飯吃，被迫在菸霧瀰漫，嚴重殘害其健康的污染職場工作，這是對勞動健康人權最大的藐視與無情的傷害(抽菸造成室內空污嚴重，PM2.5可以是最忙碌大馬路旁的上百倍)(圖二)，這讓台灣無數年輕人流連於的酒吧與夜店，全部淪於跨國菸商快速招攬下一世代顧客的完美搖籃，讓其繼續推銷此高獲利的死亡商品（過去七十多年，汗牛充棟，超過兩萬多份實證菸害研究早指出，每兩位長期抽菸者，有一位因菸害相關疾病早夭；菸品是全球最大單一致死與致病商品，菸害最大可預防病與死因）。

(圖二：取自中研院龍世俊研究新聞)
參考圖二、室內不禁菸，PM2.5可高達戶外空污紫爆濃度71ug/m3的一兩百倍，堪稱對健康傷害極大的室內毒氣室。假如大氣污染達紫爆71ug/m3程度就要限制學童的戶外活動，不禁菸的酒吧、夜店，其二手菸引起的PM2.5濃度高達上千甚至上萬，豈不是必須馬上勒令停業？）
去年國建署領軍，前往丹麥參與「國際無菸醫院網絡年會」。坦白說，筆者在這個國際衛生領域工作這麼久，沒聽過的國際衛生組織大概都不重要，筆者好奇上網查，發現這是年預算約一萬歐元的「網絡」。台灣醫院全面禁菸，早在1997年舊版菸害防制法就規定，二十多年前就做到了，與國健署近年來的政策並無關係，但其發的新聞稿卻歌功頌德的說首長「獲頒無菸醫院各項大獎」。主事者好大喜功，如此自high程度令人不解。
台灣官員以公費參與國際衛生合作，真正的目的，依然是促進台灣國民的健康，不是個人虛名的追求。最重要的是保護、避免國際菸商對台灣的惡意傾銷。台灣菸價過低，早已成為國際菸商傾銷與設廠天堂，國健署沒有盡到責任，還因此被監察院糾正。根據「外國人投資條例」：「對國民健康有不利影響」的事業政府可禁止國外投資。面對監察院104年12月的嚴厲糾正，國健署依舊若無其事。監察院調查指出：「『健康權』屬於基本人權已是全球普世價值，國內各機關的政策作為應以國民健康為出發，『尤其是負有維護國民健康職責的衛福部，更應責無旁貸』，然而不但國健署未針對『菸草製造業應納入禁止外國人投資業別』發表具體意見，也未對董氏基金會提出的質疑進行解釋；此外，WHO菸草控制框架公約經立法院審議通過迄今已逾10年，但行政院至今仍未督導所屬單位完成相關問題的處理機制和平台的整合，也未要求相關單位進行因應、調整相關措施，導致各部會間歧見猶存，相互推推託」。（取自監察院報告新聞）。國健署未負起健康主管機關本份，發生讓日本國際菸商關閉其國內菸廠，獲優惠順利轉戰台灣設廠的荒誕事，目前國際菸害防制社群視此為警惕案例，認為台灣政府怠忽職守。台灣作為一個主權國家，無法對抗國際菸商進軍國內設廠，並進軍行銷東南亞的錯誤國際衛生範例。對筆者來說，這才是台灣最需要國際衛生合作，聯合國際力量制止國際菸商設廠的大事，而不是每年去日內瓦，上WHA世界衛生大會大拜拜，進行精美包裝，內容卻經不起檢驗的衛生施政報告。這完全是搞不清楚國際衛生舞台運作的方式，因為沒有主權國家的衛生官員，需在WHA這種場域宣傳報告他們做了什麼，政府官員永遠是對人民與立法院負責。
台灣全亞洲最肥胖與全球最不運動的國家－如何受到國際肯定？
除了菸害防制失敗，國健署從國外發回國內的新聞稿指出其在ＷＨＡ：「詳細說明我國全國性健康體重管理計畫」，強調台灣在體重控制上的成果。令人不解的是，國健署自己的資料清楚顯示，我國成年男性肥胖盛行率48.9%、女性38.3%，教育部學生健康檢查資料結果也顯示，102年國小學童過重及肥胖比率為30.4%，國中生過重及肥胖比率為29.8%。國人過重和肥胖之比率與世界肥胖聯盟(World Obesity Federation)資料比較(2015)，我國成年人及兒童肥胖比率皆為亞洲之冠（國健署資料）。
請問：台灣身為亞洲肥胖最嚴重與全球最不運動的國家，官員在WHA告訴國際社會台灣的國民健康體重管理計畫，是做失敗例子的case report？還是以為外國人好騙? 筆者倒希望國健署誠實的告訴WHO，台灣政府對國民健康促進工作做的非常糟糕，國民體重亞洲最肥重，國民運動盛行率全球最低，我們需要WHO的協助。
現行菸害防制法是2005年民間推動、2007年通過，2008年執行至也已經八年，當各國政府在禁止菸品陳列，大幅警示圖文及素面包裝時，有錢有權的國健署，卻不善盡職責依照WHO FCTC「菸草控制框架公約」全面修法，民間菸害團體如董氏基金會、消基會與醫界菸害防制聯盟五年來不斷地請托全面修法，推動符合WHO FCTC規範之全面性修法，以確實防制菸害、預防青少年吸菸，維護國民健康，現行菸害防制法乃11年前提出，大部分內容早跟不上WHO「國際菸草控制框架公約」的規範標準，國健署身為主管機關，被問到修法問題把責任推給個別的立法委員，但這幾年不斷有藍綠立委分別支持提案。新加坡在根據WHO協議修法後，其吸菸率已是全球最低國家之一(13.3%)，禁賣青少年最愛的薄荷菸與其他加味菸，也推出無菸新世代—本世紀(2000)後出生的，將沒有吸菸的問題，屆時不賣他們或沒菸可賣，台灣成年男性超過三成的吸菸率，遠超過香港一倍以上。台灣菸害防制近年來大幅落後，等於每天讓數百名青少年染上菸癮，也讓國際菸商賺大錢匯回他國，政府坐視不管、不善盡責任，就是為間接殺人、誘人得肺癌與其他菸害疾病的共犯。
結語：國民健康重大危機－短命與病痛久的台灣人
筆者回國後，相當訝異地知道台灣平均餘命出現停滯縮短的現象（內政部過去兩年公布）。這堪稱是台灣當代公共衛生危機的縮圖。因為相較於日本、新加坡與瑞士等長壽國，台灣人平均竟然少活了3年，達一千多天。因為，若進步的國民健康政策落實，台灣平均餘命理應繼續緩慢上升，如同戰後70多年以來的趨勢，逐漸拉近與全球長壽國的距離。
令人不解與憂慮的是，台灣人竟在還未達到自然天命之年，平均早夭了至少三年。台灣人不僅死得太早，臨終前又病痛的太久，除了菸害防制落後其他國家，其他國家衛生對策與資源分配與民眾疾病主要成因及風險相關度低，幾無國家衛生與健康人權策略與戰略介入邏輯可言。
台灣人不僅平均餘命提早停滯不前，老年時的生活品質也因為健康促進工作落後，臨終前有近十年的時間屬於「不健康的活著」，所謂「健康平均餘命」與全球最優國差距更大。
在人口老化與長期照護論述，主流學界與政府總以負面與末日式思維，將人口老化，視為國家經濟與社會的巨大負擔。長期照護設計，也總是將老人視為「負擔」與其必然的「失能」需「長期臥床」，將無數的資深公民，膚淺地視為一群需要醫療照護服務的依賴人口。但看看芬蘭與其他北歐與加拿大等國家的例子，政府致力推動人生不同階段的健康促進政策，如營養與休閒運動與潔淨的環境，在人生最後一個階段，絕對可追求積極、有活力的老年（active aging）。
台灣應該舉國協力，將人生最後一段歲月，經營的健康、尊嚴、有活力，極力壓縮臨終前失能需被照護時間的長度。芬蘭的老人不是國家負擔，一樣面臨人口老化，芬蘭政府選擇大舉投資在更上游關鍵的健康促進領域，各級政府鼓勵老人從事終身運動，把大量預算放在公共運動場域的普及專業人員的聘用上，而不是如台灣，花數倍昂貴的代價，蓋更多的長照病床與購買更多的維生儀器，以此如此補破網式的長照思維，台灣恐花費昂貴的數倍代價，成果卻難以如芬蘭一樣。芬蘭的健康促進政策讓芬蘭老人更精壯，生活品質更好，臨終前平均需被照顧的時間不到台灣老人的1/5-1/10，他們是的社會資深瑰寶並持續對社會做出貢獻。
筆者希望新政府對這些重要的健康議題有基本認識，並以過去八年失敗為戒，民間團體也將繼續監督新政府的健康促進相關施政。