便祕讓你滿肚子「氣」? 美國營養師提出解方

便祕讓你滿肚子「氣」? 美國營養師提出解方

采實多多閱讀2019.06.28

【文/塔瑪拉.杜克.費蔓】

便祕的情形有很多種,因此對醫師敘述徵狀的時候,很重要的一點是要盡量說清楚。有些人的便祕是上廁所的時間很長,有些人總覺得沒有解乾淨。也可能是糞便的形狀,花很長時間擠出來的很長很硬,也有歷盡困難排出的是小顆粒狀,如兔子屎。有些可能是在排便的週期上,如果一週低於三次就屬於便祕了。也有可能綜合以上兩、三個徵狀。這就是我為什麼要說,便祕的情形有很多種的,而且即便有人天天解便,也依然屬於便祕的。

便祕有許多種,引起便祕的原因也有許多種。就算便祕的徵候是相類似的,對藥療和食療的反應也可因人而異。比方說,有人便祕是因為飲食中缺少纖維,但是大腸功能卻是正常的;有人便祕是因為腸躁症引起的腸道蠕動異常快速;有人也可能因為大腸蠕動比正常值慢,因為排泄物通過腸道的時間比較長,因此也就變得比較乾燥(此類稱為慢傳輸型便祕);還有人是因為使用了類鴉片藥物,引起了慢傳輸型便祕,也稱為類鴉片型便祕。

還有造成便祕的原因是排便時的神經和肌肉協調功能出現了障礙,醫師們稱此為「出口問題」,正式的名稱叫做盆底功能障礙(PFD)。協同失調是其中的一種,發生於控制肛門收縮的吊帶狀肌肉,此肌肉在排便應該放鬆的時候卻緊縮了。這讓原本該往前排出體外的糞便卻回縮了,因此造成了便祕,有時甚至造成了梗阻。其他類型的PFD 也可能只是肌肉形成的推力不夠,不方說生孩子時太用力,造成傷害。另外,組成肛門的肌肉過緊,也會讓大便不順。

不管PFD 的障礙點在哪裡,這一類型的便祕對高纖飲食和瀉藥都沒什麼反應。患者可能是排便頻率不夠,比方說一週才一次,甚至更少。也可能次數倒是很頻繁,但每次需要非常用力,即便大便本身並不特別硬。也可能總覺得大便沒有解乾淨,意猶未盡。有些PFD 患者也時有大小便失禁的問題,也就是說,有時候少量糞便滑出體外,當事人本身卻未察覺。另一些與PFD 連帶的徵狀包括:性交或肛交時劇烈疼痛、尿急尿頻、慢性前列腺炎(男性)以及漏尿。

有憂鬱症病史、有情緒創傷或者受過性侵傷害的人群,發生PFD 的機率更高一些。情緒創傷之後,可能很快就會出現PFD 徵狀。分娩時間過長,或者分娩時不順,都是PFD 的高危險群。當然,也有很多PFD 患者並沒有這些風險因素,也一樣發生了徵狀。

最後還有一點很重要的是,即便每天都排便的人,也一樣可能是大便滿滿的。這種情形會發生,是因為每天攝入纖維製造出來的排便大於實際排出體外的糞便。這是一種隱形的便祕,因為每天排便的事實叫當事人認為,他們沒有便祕的問題。

下面我們就來說說這一類脹氣的徵狀和特點,幫助讀者來認清自己脹氣的原因。

 

便祕型脹氣的特徵

不管造成便祕的原因是什麼,便祕型腹脹的感覺卻都非常相似。這類脹氣的腹部都隆起,像石頭一樣硬,排便後會略好一點,但也不會完全扁下去。通常還伴隨著下腹部的痛感,餐後更明顯,特別是高脂肪高纖維以及份量大的食物之後。這是因為氣體在消化道通行的時候,無法通過糞便堵塞的大腸。可能是因為大腸透過痙攣想把糞便排出體外,卻失敗了。也可能在排便後繼續感到疼痛,那是因為大腸還想把便排乾淨,所以繼續痙攣。

有些便祕型脹氣的患者會放屁,他們可能一天有幾個小時都在排放氣體,特別是在午餐和晚餐的大餐之後。屁有屎味,或者臭雞蛋的味道。這是他們的一大困擾。

便祕型脹氣通常在「大壩放水」後,會有所緩解,所謂大壩崩塌是指他們在數日沒有解便之後,解了一回大的。為什麼會發生這種情形,我就來解釋一下:患者可能數日都被困在便祕的週期當中,終於到最脹的一天,可能痙攣讓患者一天跑上好幾趟廁所。一天當中,解出來的便從硬到軟,甚至到液體。到了晚上的時候,可能覺得完全不脹氣了,肚子覺得非常鬆軟。然後,便祕的循環又開始了,一天又比一天更腫脹,直到達至腹圍的平常值。有時候,大壩放水是自行發生的,也有時候是患者受不了一天強過一天的腹脹,使用瀉藥的結果。

當脹氣嚴重的時候,是會讓患者沒胃口的,甚至還想嘔吐。因為患者覺得肚子飽飽的,再把食物放入口中,對他們來說,可不是什麼吸引人的主意。

有時候,我的患者會形容說,他們覺得食物堵在胃裡,哪裡都去不了。這個形容有幾分貼切,因為消化道下方堵車了,自然食物的流速就減緩了,在上方滯留的時間也就更長了。

 

便祕的診斷

便祕型的脹氣只有在便祕症狀消除之後,才會得到緩解。有沒有便祕,通常告訴醫師大便的形狀和次數,醫師就可以做出一個初步的診斷了。此外,醫師也可以透過察診和觸診患者腹部,做出判斷。對受過專業訓練的醫師來說,從患者的腹部外觀就可看出端倪。有些腸胃科的醫師也做安排一個直腸檢查(詳細我們稍後討論)。

如果診斷出有便祕問題,通常醫師會開瀉藥或其他處方藥,建議飲食改變。有時候也會建議患者做抽血檢查,是否有甲狀腺的問題。排便速度變慢也是狀腺低能症的一個徵狀。如果上述醫師建議,讓患者的徵狀有所改觀,那麼通常就不需要其他介入性檢查了。

如果患者在食用了高纖食物、非處方籖的瀉藥,甚至處方籖藥物之後,徵狀依然沒有改進,可能就需要做下方的檢查,以便找出問題到底出在哪裡,要如何改善。

 

X光檢查

簡單的腹部X光檢查是指KUB檢查,也就是查看患者的腎臟、輸尿管和膀胱。這個檢查可以看到糞便分佈在腸道的哪些位置上,也確認患者是不是真的有便祕的問題。對每天排便,卻是便祕隱形患者來說,這個檢查非常有效。

醫師也可以用X光來檢查患者有面偶頑強便祕的問題,就是在大腸內形成了乾燥結塊的糞便。有頑強便祕問題的患者,可能會長期慢性打嗝並且便祕,然後也會突然之間水便,甚至大小便失禁,這是因為堵在頑固糞便上方的水分擠壓乾燥的塊狀糞便造成的。因為通常碰上頑固便祕的患者,醫師會使用瀉藥,這類藥物會帶來大量水份到大腸內,在頑便後面形成壓力,有時候這些水份會流瀉而出。

 

運動性研究

運動性實驗要好幾天,醫師用來觀察患者的糞便移動是不是比正常人緩慢。通常從食物進入身體,到廢物排出體外的時間週期是20 ∼24小時。而身體的廢棄物在大腸裡的時間大約是在偲12 ∼32小時之間。如果在大腸裡超過這個時間值,就有糞便移動過慢的問題。

標記測試是常用的運動性測試。開始測試前,患者會被要求吞服一片膠囊,裡頭含有微量的標記物,方便醫師檢查他們經過腸道的時間。數天之後,患者會回道門診,腹部X光檢查可以看出是否還有標記物殘留在腸胃中,如果有,那麼份量是多少。依然未排泄乾淨的患者可能會在過幾天之後,再做一次檢查。這是檢查可以讓醫師診斷出大腸的蠕動是否過慢,到底有多慢。

另一項檢查稱為閃爍顯像,可以讓醫師觀察道食物經過每一個消化道器官的時間,包括胃、小腸和大腸。如果醫師懷疑患者的某一個消化器官的蠕動緩慢是影響了其他的器官功能,這個實驗就很有幫助,醫師可以判斷出究竟問題的源頭在哪裡。根據病源的位置,來針對處理。我們在第3章介紹過了,這項持續數天的試驗,通常患者第一天要在診間待6小時,吞下含有放射性標示的食物,然後接下來的3天,每天回診間拍照。

 

排便造影

排便造影是一項使用磁力共振MRI 原理的造影檢查,幫忙醫師查看患者腹中糞便的移動。糞便的順利通行需要骨盆底肌肉群的協調運作,此項檢查可以協助醫師看出這群肌肉中哪些區塊出了問題。對女性來說,還可以診斷出隔開直腸和陰道之間肌肉壁是否有問題。這部分肌肉若是往陰道膨出,稱為直腸膨出,就會形成了一個口袋狀,部分糞便會積累在這裡,沒有完全排出。這項檢查要求患者躺在一個磁力造影的管狀儀器中,在那裡排出事先用灌腸方法加入直腸中的對比物。

 

直腸肛門壓力測試

直腸肛門壓力測試耗時較短,可以在腸胃科醫師的診室進行。這個測試是用來檢驗肛門和直腸對糞便的擠壓力、推動力,以及靜息張力,看看他們是否協調,順利排便。整體來說,如果這些肌肉過緊了,糞便可能就不能順利排出了;如果過鬆,那也很難順利,或者還有會放屁或者漏便的難堪。測試中有一根細管子,一端連在一個儀器上,包在氣球裡的另一端插入患者直腸內。細管子輸入空氣到氣球中,讓氣球膨脹。患者會把氣球像糞便一樣排出,這時放在上頭的感應器就可以紀錄患者各個肌肉產生的壓力。這個測試可以檢驗出骨盆底的肌肉協調是不是造成患者便祕的原因。

 

直腸檢查

腸胃科醫師可以進行一個初步的直腸檢查。醫師戴上手套,塗上潤滑液,把手指探入患者直腸,讓患者緊縮和放鬆肛門附近的肌肉,做類似排便的動作。患者收縮推擠的力道,可以為骨盆底功能是否正常提供一些線索。

 

便祕的治療

便祕的治療因為起因不同,而有所不同。下面列出的是比較常見的,醫師推薦的高纖食物,一些非處方營養補充劑以及其他藥物。醫師會根據初期的治療反應,以及相關的檢查,來做進一步的調整。

 

躁動的腸子和緩慢的腸子

不管是躁動的腸子還是緩慢的腸子,如果造成了便祕的問題,就要找出有效辦法,讓通便正常順暢,並且堅持下去,這樣就從根本上解決了脹氣的問題。通常有效辦法事結合了飲食、補充劑和藥物三個方面。在找出有效方法之後,我的患者通常會先使用一陣,等到症狀好轉之後,就停止了,免得變得依賴了。就我個人經驗來說,即便在症狀好轉之後,我也建議持續使用有效方法。再說,大多數新藥都不會造成藥物依賴的。也就是說,長期使用並不會對排便功能造成什麼負面的影響。

 

非處方瀉藥

非處方籤瀉藥的選擇有很多種,因為作用機理不同而有所不同。滲透壓瀉藥的作用機理是讓水份透入大腸中,並讓它們留在那邊,可以保持糞便的柔軟度,加速其通往出口的時間。這類瀉藥是不會形成習慣(也就是依賴)的,因為此藥並不影響大腸原本的功能。比方說,含有MiraLAX(聚乙二醇類)、鎂鹽(劑量為350毫克或更多)的瀉藥,以及菲利普斯牌的鎂乳(一種氫氧化鎂)。此類瀉藥家族還包括某些人類不能消化的醣類,如乳果糖和山梨糖醇等。但是後者因為它們可能產生很多氣體,我不建議原本就有脹氣問題的患者使用。除非患者因為腎臟或者肝臟功能不佳,而無法使用大多數其他的瀉藥。

滲透壓類瀉藥通常要8~12小時才開始發生藥效。因此我建議患者在臨睡前服用,第二天一早可以見效。在做大腸鏡檢查之前,醫師也會使用高劑量的滲透壓瀉藥來清空腸胃。這就提示了一點,如果滲透壓瀉藥過量,就引起腹瀉。所以,要找到一個完美的平衡點。

刺激型瀉藥的機理適透過改變腸道內壁的功能,讓他們更有規律的收縮來改善便祕。這也是為什麼有患者發現,服用刺激型瀉藥比滲透壓型感受到更多的痙攣。此類藥物包括,Dulcolax(樂可舒)和番瀉葉,後者可以製成丸劑Senokot,或者化身為助消化的茶品(如通便茶等)。刺激型比滲透型瀉藥的效果更快,通常在數個小時內就產生藥效。不過,依然可以睡前服用,次日生效。曾經一度有人懷疑,長期使用刺激型瀉藥會形成藥物依賴,理由是腸子在長期使用了刺激藥物之後,若要見效就需要更大劑量。但是,並沒有太多研究支持以上論點。就我個人觀點來說,因為滲透型瀉藥更溫和,較少引起痙攣,通常他們還是推薦給患者一線藥物。刺激型瀉藥可在特別嚴重的便祕時偶爾使用。

 

纖維補充劑

纖維可以幫助大腸蠕動緩慢以及骨盆底肌肉不夠有力的患者,形成柔軟而成形的大便。柔和且大塊的糞便可以刺激大腸壁繼續產生推力,相較來說,球狀乾結的糞便則舉步維艱。市面上可以買到的纖維補充劑中混合了各式各樣的纖維,可以吸收許多水份,協助服用者的糞便在腸道內的移動。我們前面解釋的作用機理也提示了一點,那就是在服用纖維補充劑的時候,要同時補充大量水份。

如果原本腸道內就充滿了許多大便未排出的患者,纖維補充劑不是一線藥物,因為他們會加劇了腹脹的沈重感和脹氣感,有些原本就脹氣的患者形容說,吞了纖維補充劑就好像吞下了一塊石頭。這種時候,要配合滲透瀉藥或其他藥物,將部份糞便排出,補充纖維才會見效。

洋車前子殼一類的補充劑,既是Metamucil 和Konsyl 為名的品牌藥,也在仿製藥品中出現,比方說FiberCon。對便祕和腹瀉輪番出現的患者,只含有可溶纖維的藥物,比方說甲基纖維素Citrucl、小麥糊精Bene,以及金合歡纖維都是更好的選擇。可供選擇的品牌藥和仿製藥都有很多種。如果讀者特別偏好某種特別口味的粉狀纖維補充劑,那麼我要提醒您,有些牌子的粉劑還有非常高的糖分,每份服用的量中最多可高達4 茶匙。就我的經驗來看,丸藥和粉劑的效用是一樣的,只是要留意一下劑量多少,每家品牌不一樣,有些廠牌可能需要4茶匙才相當於兩公克粉劑的量。第11章我們會仔細討論各種纖維的含量,第14章則會討論各式的營養補充劑。

雖然有個別案例特殊的情形,對大多數骨盆底功能障礙的患者,我不推薦使用纖維補充劑。因為骨盆底功能有障礙的時候,相關肌肉已經不夠放鬆放糞便排出了,補充纖維只會讓情形更糟。如果一週只排便一次,或者更少,過去使用瀉藥也未能完全改善徵狀的,那麼我建議去做一個骨盆底功能的檢查。下面我們就要對這方面做一些介紹。

 

大便的軟化劑與潤滑劑

大腸的一項重要功能就是藉由吸收消化道內的水份,將部份液體回收到體內。因此,即將排出體外的廢棄物在大腸內停留的時間愈長,就會變得愈乾燥。乾燥、變硬的糞便很難從腸道通過,嚴重的時候甚至造成梗阻。有些口服的纖維素可以像海綿那樣吸住水份,即便廢棄物在腸道內停留了很長時間,依然保持其柔軟度。11章我們會來討論可溶性纖維。許多非處方籖的藥物和補充劑都可以提供不少協助。

大便軟化劑比方說多庫酯(Colace,屬docusate sodium 類藥物)可以保持排泄物的柔軟度,便於在消化道內的通行,因而提供一個溫和且安全的方法解決便祕的問題。多庫酯不會在腸道內被身體吸收,因為非常安全,即便是孕婦和哺乳期的女性都可以使用。多庫酯不是瀉藥,也不會加速排泄物在大腸內的移動速度,更不會讓使用者頻頻跑廁所。通常要服用12小時後產生藥效,因此一般是晚上服用,早上生效。

 

礦物油

礦物油是一種光滑的油脂,可以包覆在糞便的外側,讓他們順利滑過腸道。通常在藥局就可以買到,通常是口服藥,也可以含在灌腸劑內。如果瀉藥沒用,如果患者已經被乾結的大便苦惱好一陣了,比方說出門幾天都無法照常如廁,礦物油是一個短期內的好幫手。但是如果是長時間的規律用藥,這就不是首選了。因為礦物油經過小腸時,會影響小腸對某些維他命的吸收。我會建議患者偶爾急用,一天不超過一次,一共不超過一週。

有些患者經歷的最緩慢的大腸蠕動,這種徵狀叫做大腸無力症。對此症的患者來說,常見的瀉藥和處方藥,都毫無效果,即便混合使用,大劑量使用也一樣。這種時候,藥局有售的灌腸藥可能就是解決便祕脹氣的最好辦法了。灌腸藥是把液體的藥劑直接從肛門注入大腸,鬆軟大便,方便排出。通常溶解在灌腸藥的某些成分有瀉藥效果,因此可以立即見效。美國灌腸藥的知名品牌是Fleet,他們的灌腸藥包括滲透壓型、刺激型以及潤滑型的,最後一種也就是我們說的礦物油類別。市面上可供選擇的品牌藥和仿製藥有很多種。大腸無力症和骨盆底功能失調的患者,需要常常使用灌腸藥,解決便祕脹氣的問題。因為灌腸藥是把有效藥物直接注入到腸道尾端,而不像其他口服藥,需要經過原本功能就有欠缺的長長消化道,才能起到作用。這種藥注入之後,通常只要幾分鐘就可收效。

我不推薦用大腸spa取代瀉藥,即便是去一些大腸水療館。所謂大腸spa也就是行銷所說的大腸水療,那是利用一個渦輪增加灌腸劑,讓水份進入大腸深處,比一般灌腸劑進入的深度要深許多。許多州沒有核發水療業者的執照,相關業者有沒有經過訓練?能不能夠安全執業?這還只是一個問題。另外,深入脆弱腸道的儀器,還有強力的水流,可能造成大腸壁的撕裂(或者穿孔,穿孔還可能是致命的),這是其次的問題。就算執行安全的灌腸,長期使用也會破壞大腸內活菌的平衡,進而減弱基本的消

化功能,從而影響整體的健康。最後,說到細菌方面,大腸水療的乾淨無菌是不可能與醫療級的大腸鏡相提並論的。就像我腸胃科的醫師朋友們說的,做大腸水療就如同從不明身份的捐贈者處得到了免費移植的器官。身為買家,不得不慎啊。

 

處方藥物

如果飲食改變了,非處方籖藥物也嘗試過了,便祕依然沒有改善的話,醫師可能會開列下方的藥物。Amitiza (lubiprostone) 就是其中的一種。它是透過的大腸壁上細胞的分泌物,來軟化大便,並增強大腸自身的蠕動來增加排便的。此藥不會形成藥物依賴,如果停用之後,大腸會回到平常。

另一個選擇藥物名叫Linzess (linaclotide),其作用機理一樣是增加大腸內壁細胞的分泌,軟化大便,同時刺激神經細胞促進收縮,讓糞便快速通過大腸。他們共同的副作用是使用著易產生腹瀉。美國食品及藥品管理局最新核准通過的便祕藥是 Trulance (plecanatide),其藥理類似Linzess,增加大腸內壁的分泌,促進收縮,前者是軟化大便,後者是讓大便快速通行。

 

便祕的手術治療

有些嚴重便祕已經影響到患者的生活品質,口服藥、灌腸藥還有飲食改變都沒有起到什麼作用,醫師可能建議手術,移除部分的結腸,這種手術稱為大腸部分移除術,或者大腸全切除術。有些案例,剩餘的大腸連接到直腸,繼續保持管路通暢。有些案例,剩餘的大腸需要結腸造口通往體外。

需要結腸造口的在手術後,廢棄物將排入一個名叫造口袋的袋子裡。等手術傷口癒合之後,再進行第二次手術,將小腸或者留下的大腸連接到直腸,並在此形成一個小袋狀,以暫存排泄物。經過兩次手術之後,患者就可以一天排便4~6次。如果正在考慮大腸切除手術,我建議找一位有經驗的醫師。

 

骨盆底功能失調的醫藥療法

如果排便困難是因為協調排便的肌肉無法協調運作,那麼增加食用纖維的量,以及瀉藥對這個已經失效的系統只是徒增壓力。如果醫師覺得患者有骨盆底功能失調的問題,可能給你以下建議:

放個小凳子「蹲大號」

其實蹲著大號要比坐著大號更容易一點,特別是對骨盆底功能失調的患者。因為蹲姿的時候,糞便排出所需的推力要小一點,如果排便的肌肉群力量不夠,當然這就更是好選擇了。放一個腳蹬在馬桶前側,可以抬高膝蓋的位置,從坐姿到蹲姿。儘管有企業以此為行銷點,推銷所謂的「蹲便器」,不過其實我發現任意一款小凳子,對我的患者都滿有幫助的。

直腸甘油球

直腸甘油球是一個小子彈形塞劑,塞入直腸後,可以把蠟化的藥物投入到大腸尾端。 甘油球可以透過滲透作用把水分吸收到大腸尾端的位置,並刺激腸子的蠕動,幫助排便。如果患者大腸蠕動非常緩慢,或者相關部分的肌肉功能失調,甘油球無疑是一個很有用的辦法,患者可能得到與滲透壓瀉藥一樣效果的療效。而且比起其他液體灌腸來,使用更方便,塞入一小時內見效。但是頻繁使用超過一週,就會對肛門皮膚造成刺激。 Fleet有甘油球的品牌藥,市面上其他仿製藥的選擇也很多。

 

灌腸劑

前面我們介紹過灌腸劑。如果患者正在尋求一個長期的治療辦法,比方說物理治療、生理回饋,或者肉毒桿菌(我們等下會介紹),灌腸劑可以緩解腹部的脹氣。

骨盆底物理治療/生理回饋療法

對已經診斷出骨盆底功能失調的患者來說,一種生物反饋療法再加上物理訓練,可以讓與排便相關肌肉和神經重新協調起來,正常運作。我們在第3章也介紹過一些,治療師會在患者肛門附近的肌肉群上連接感應器,讓患者做收縮和放鬆的動作達到訓練的目的。當患者做出協調的動作時,感應器或者用聲音或者用圖像,顯示出來,患者藉由這個回饋,得知肌肉群合作的好壞。然後,不斷練習,以便更好掌握。

肉毒桿菌

如果患者的便祕是因為肛門肌太緊,無法適當放鬆引起的,注射肉毒桿菌是治療的選項之一。注射通常油腸胃科醫師親自執刀,在患者使用鎮靜劑時進行,效果可以維持數月。

文章出處:《腹脹是身體的警訊》/采實文化

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