男性的隱形殺手!年過40的熟男都該知道的正確知識,千萬別諱疾忌醫

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晨星出版社 2021-01-18 18:04

什麼是荷爾蒙療法?轉移性攝護腺癌是先化療?還是先荷爾蒙治療?

荷爾蒙治療是一種全身性治療。

荷爾蒙治療的原理是不讓攝護腺癌細胞得到它生長所需的男性荷爾蒙,因而萎縮而死亡,因此療效迅速且明確。

相較於荷爾蒙療法,化學治療在晚期攝護腺癌的患者並不太受到重視,原因乃在於攝護腺癌細胞的生長速度相當慢,進入細胞週期進行分裂中的細胞很少,因此對化學治療的敏感性相當差。所以,轉移性攝護腺癌還是先荷爾蒙治療。

最早運用荷爾蒙療法來治療晚期、轉移性攝護腺癌是採取外科去勢(雙側睪丸切除)的方法。因為人體百分之九十以上的男性荷爾蒙是由睪丸所分泌,切除睪丸可大幅降低血中男性荷爾蒙的濃度。

後來發現,口服女性荷爾蒙也可以和外科手術有相同的效果,口服女性荷爾蒙可以在短期內,將血液中的男性荷爾蒙的濃度降到谷底,這使得患者的骨髂疼痛和腫瘤壓迫的症狀得到有效的緩解。只是長期使用女性荷爾蒙的副作用太大,尤其是心臟血管方面的副作用,因此,目前已很少使用。

荷爾蒙治療的方式有很多種。包括:

1.睪丸切除術:將睪丸切除,以除掉主要製造男性荷爾蒙的來源。

2.黃體素促進激素(LHRH analogue):是用來先激發再抑制睪丸製造睪固酮。

3.黃體素抑制激素(LHRH antagonist):自腦下垂體抑制睪丸分泌睪固酮。

4.動情素:一種女性荷爾蒙,用來抑制睪丸製造睪固酮,目前已少用。

5.抗雄性素製劑:在睪丸切除術或黃體素促進激素後,身體無法再從睪丸得到睪固酮。但是,腎上腺仍然會製造少量的男性荷爾蒙。服用抗雄性素製劑,會阻斷殘存的男性荷爾蒙,藉這種合併性治療達到完全的雄性激素阻斷。

攝護腺癌根除手術後之勃起功能障礙,如何治療?

根治性攝護腺切除術是治療攝護腺癌最常用的手術,即使術中有做雙側神經保留手術,勃起功能障礙仍然是常出現的一種併發症。目前雖沒有最好的治療共識,但是專家一致認為術後治療應儘快開始,可以防止海綿體纖維化以及增加陰莖組織的氧合作用。

目前的治療原則還是以磷酸二酯酶-5抑制劑(威而鋼、犀利士、樂威壯)做為第一線治療,但是決定何時開始治療、使用的劑量、總治療時間、使用哪種藥物最好,目前並沒有定論。第二線的治療方式可以考慮真空助勃器搭配藥物治療。如果對這些治療方法沒有反應,可採用海綿體內血管擴張劑注射治療。較新的治療選擇還包括低能量震波治療,亦有勃起功能改善的報告。如果上述治療都無法改善症狀,患者可以選擇第三線的治療,也就是人工陰莖植入手術。其它也有一些仍在進行中的實驗性治療,包括幹細胞療法,但仍需要更多的臨床證據來支持。

根治性攝護腺切除術後引起的勃起功能障礙,目前仍沒有一致且適用於每個病人的治療方式。治療的選擇可與醫師討論,包括治療順序、藥物的種類和劑量,甚至新的治療方法。治療的時機可在術後拔除尿管後、或第一個月期間;儘早開始治療、復健,勃起功能的恢復就愈可能,絕對不要放棄。

轉移性攝護腺癌通常可以用荷爾蒙治療控制一段時間,通常是好幾年。但是,大部分攝護腺癌細胞最後還是演化到僅需要少量或根本不需要男性荷爾蒙就能生長的階段。此時,荷爾蒙治療就不再有效,而進入化學療法階段了。

一般來說,荷爾蒙治療法適合中期及晚期的攝護腺癌患者。

攝護腺癌可以用免疫治療嗎?

癌症免疫療法,特別是免疫檢查點抑制劑於不同的癌症之臨床試驗非常多,在泌尿系統癌症(包含腎臟癌、泌尿上皮癌、攝護腺癌)的臨床試驗也不惶多讓。目前於泌尿道癌症當中,免疫檢查點抑制劑已取得腎臟癌(Nivolumab)以及泌尿上皮癌(Nivolumab,Pembrolizumab,Atezolizumab)之核准。而免疫治療用於攝護腺癌治療的狀況又是如何呢?

這可從攝護腺癌本身的腫瘤微環境談論起,目前免疫治療著重的癌症大部分為轉移性癌症,而免疫治療在攝護腺癌當中,又以賀爾蒙療法治療失效後的轉移性攝護腺癌(mCRPC),為主要臨床試驗的目標族群,這和轉移性腎臟癌以及泌尿上皮癌症的腫瘤微環境大不相同,mCRPC其主要的腫瘤微環境大多環繞著抑制性的免疫細胞,縱使有很多的PD-L1物質,但因為抑制性的免疫細胞過多,因此單獨使用一種免疫治療藥物其成效之於mCRPC相對有限,必須要有合適的生物標誌(biomarker)才能夠提高其治療成效。

其生物標誌包含微衛星不穩定(MSI-H)以及DNA修復基因變異(DDR mutation),此兩種生物標誌可讓腫瘤突變量增高,過去的研究顯示腫瘤突變量越高,其使用免疫治療的成效越好。目前腫瘤突變量最高的癌症為黑色素瘤,其次為肺癌以及泌尿上皮癌,一般攝護腺癌的腫瘤突變量並不高,但如果帶有微衛星不穩定以及DNA修復基因變異,會使腫瘤突變量升高,但帶有微衛星不穩定以及DNA修復基因變異的比例非常低,因此單獨使用一種免疫治療藥物無法嘉惠大部分的mCRPC病患。

最近的美國以及歐洲癌症腫瘤學會有以下共識:因應單一使用的免疫治療在mCRPC所遇到之困境,合併免疫療法可能為mCRPC未來的免疫治療趨勢。目前的臨床試驗也著重於合併免疫療法的研究,因為合併免疫療法可以產生協同效果(synergestic effect)。臨床上可用一個免疫治療用藥加上化學治療藥物、免疫治療用藥加上賀爾蒙治療藥物、免疫治療用藥加上放射線治療、甚至兩種免疫治療用藥一起使用。目前皆在臨床收案階段。另外生物標誌的選取也是找尋適合使用免疫治療的mCRPC病患之重要因素之一,下列為目前(2019年2月)正在進行的mCRPC臨床試驗,都是合併療法,希望在不久的將來能夠有佳音出現,造福廣大的攝護腺癌病患。

本文摘自《攝護腺癌:男性的隱形殺手 年過40的男人,都該知道的攝護腺問題﹝最新增訂版﹞
【本文由晨星出版提供,未經授權,請勿轉載】

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