日本醫療機能評價機構（一個旨在評估醫療機構功能並確保醫療品質的獨立組織）於近期發布醫療安全警訊，強調在執行核磁共振（MRI）檢查時，若未能充分確認患者體內的植入式醫療器材，恐將導致嚴重醫療事故。自 2021 年 1 月至 2026 年 8 月間，該機構已接獲 8 起相關通報案例，凸顯醫療流程中的潛在風險。

這些事故中，其中一起發生在某醫院，儘管院內設有針對植入心律調節器（pacemaker）患者進行 MRI 檢查的專屬預約流程，但泌尿科門診醫師因未掌握患者在他院植入心律調節器的資訊，誤開了一般 MRI 檢查醫囑。放射科的診療放射師與護理師也疏忽了患者問診單上心律調節器欄位的勾選，直到 MRI 檢查後患者自行告知，醫療人員才驚覺確認作業不足。

另一起案例則指出，有患者曾接受乳房全切除術並植入組織擴張器（tissue expander）。急診醫師雖然透過病歷得知患者體內有組織擴張器，卻不清楚該產品屬於 MRI 檢查禁忌。醫師在未告知診療放射師的情況下排定 MRI 檢查，患者在進入檢查室後隨即感到胸部劇痛，檢查才被緊急中止。事後，患者家屬出示產品卡，醫療人員才發現產品上明確標示禁止 MRI 檢查。

日本醫療機能評價機構強調，MRI 檢查室內始終存在強大磁場，嚴禁攜帶任何磁性金屬進入。若患者體內植入磁性金屬，原則上無法進行常規 MRI 檢查（部分「MRI 相容」產品則例外）。為防範類似事故再次發生，該機構呼籲醫療院所應徹底執行以下措施：

醫師在開立 MRI 檢查醫囑前，務必確認患者體內是否植有醫療器材及其種類，並評估是否適合進行 MRI 檢查，同時詳細詢問患者的過往手術史。若患者體內有植入物，應將相關資訊明確記載於電子病歷的指定欄位，確保資訊共享。此外，應要求患者出示植入式醫療器材的產品卡以供核對。診療放射師則應使用檢查清單，與患者共同確認體內是否有植入醫療器材。透過這些多重確認機制，醫療單位方能最大程度地保障病人安全。

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