疾管署8月12日接獲通報，新北市板橋區同一家人中出現2例急性C型肝炎確診病例。衛生單位立即啟動疫調，8月17日確認2名個案均曾多次至「安泰淞鶴診所」施打營養針，研判可能為醫源性急性C肝群聚。調查期間，該家庭另一名成員也因症狀就醫確診，近期同樣曾多次至該診所施打營養針。

疾管署隨即針對114至115年新北市全市150名急性C肝通報確診者進行擴大病例搜尋，比對健保就醫紀錄及病歷後，發現另有8名急性C肝病例曾有該診所注射行為暴露史。目前累計11名急性C肝確診病例，包括7名男性、4名女性，年齡為40多歲至70多歲，發病日介於今年1月29日至8月18日。

進一步檢驗顯示，11名個案中有9名病毒核酸序列相似度達99.7%至100%，具有高度同源親緣性，其餘2名個案中1名無驗餘血清、1名PCR陰性。疾管署綜合疫情調查及基因序列分析結果，研判極可能有共同感染源。

疾管署會同衛生局於8月20日及8月26日兩度至該診所進行無預警感染管制實地查核，發現多項嚴重缺失，包括：接觸病人前後未落實手部衛生、針頭留置於藥瓶橡皮軟塞上重複使用取藥、診所內未見廢棄尖銳物品收集桶、未使用安全針具且使用後的針頭以雙手回套針帽、預先填充藥品的針筒針芯外漏放置於紙盒中、藥品與血液檢體及個人用品存放於同一冰箱、未定期維護滅菌鍋及器械滅菌程序不完全、注射區鄰近醫療廢棄桶具污染風險、未使用漂白水定期環境清消僅使用70%酒精等。

當地居民向媒體透露，對診所出事完全不意外，該診所無論大小病痛都強烈建議患者打針，若病患對護理師突如其來拿出的針劑提出質疑，甚至會被冷回「別問這麼多」。附近藥局藥師也指出，過去就曾聽聞該診所有「空針」操作，即護理師使用幫病人注射過的針筒再次回抽大瓶裝藥水，極易造成整瓶藥劑交叉污染。

面對指控，診所負責人孫浩陽受訪時承認內部感染管制流程確實存在作業缺失，但否認曾一針多用或拿同一針頭替不同病患注射。他強調主管機關尚未釐清確切感染時間與具體路徑，認為群聚感染事件與診所並無直接關聯。

新北市政府已於8月27日依傳染病防治法暫停該診所注射相關業務並裁罰30萬元，9月1日再勒令該診所即日起停止所有業務至複查結果合格為止。衛生單位將擴大回溯自114年7月1日起曾至該診所接受針劑注射的1118名民眾，通知至新北市各衛生所抽血檢驗，檢驗項目包含愛滋病毒、B型肝炎、C型肝炎、肝功能及梅毒等。其中今年4月至8月接受注射者，6個月後要再追蹤一次抽血。

疾管署說明，感染急性C型肝炎約20%至30%患者可能出現發燒、疲倦、厭食、腹部不適、噁心、嘔吐或黃疸等症狀，如未治療可能演變為慢性C型肝炎，後續可能引發肝硬化、肝癌等嚴重肝病。目前急性C肝和慢性C肝均已有健保給付口服抗病毒藥物，完成治療後治癒率可達99%。接獲衛生單位通知的民眾應配合檢驗和追蹤治療，也可主動致電新北市防疫專線。

 

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