日本醫療機能評價機構（Japan Council for Quality Health Care）近期再度發布醫療安全警訊，強調磁振造影（MRI）檢查前，務必確實確認病患體內是否植有醫療器材。這項警訊再次提醒了各醫療院所，即便相關呼籲已在多年前發出，仍有疏漏導致的醫療事件發生。

根據《medicalsaponet》報導，日本醫療機能評價機構於10月15日公布「醫療安全資訊第239號」，指出自2012年類似案例被提出後，至今仍接獲8起因對體內植入物確認不足而引發的MRI檢查事故。這些案例中，患者體內植入的器材包括腦室腹腔引流管系統、人工電子耳、含金屬的義眼座、組織擴張器、心臟節律器以及植入式心臟去顫器（ICD）。

其中一個案例顯示，一名病患曾於其他醫院植入心臟節律器，但在接受泌尿科醫師診斷時，醫師並未掌握此病史，便開立了一般MRI檢查醫囑。隨後放射科的放射師與護理師也均未察覺病患的節律器，甚至忽略了病患填寫的問卷中明確勾選有節律器的欄位。直到MRI檢查完成後，病患主動告知才發現這項疏失。

另一起案例則指出，一位曾於該院接受乳房切除與組織擴張器植入的病患，因暈眩與噁心至急診就醫。醫師雖知病患有組織擴張器植入，卻未察覺該產品禁止MRI檢查，便直接安排了檢查，也未告知放射師病患體內有植入物。病患進入MRI檢查室後胸部出現疼痛，檢查被迫中止，家屬隨後出示產品卡片才證實該植入物為MRI禁忌。

為防範此類事件再次發生，日本許多醫療機構已採行多項改善措施。例如，醫師在開立MRI檢查醫囑前會詳細問診，並確保將病患體內所有植入物詳實記載於電子病歷中，以便各單位共享。同時，也會要求病患出示產品卡片再次確認，放射師也會使用檢查清單與病患進行雙重確認。此類的醫療安全資訊，也為各地醫療現場敲響警鐘，提醒務必審慎執行相關檢查。

此外，在醫療科技方面，美國印第安納州（southern Indiana）的Schneck Medical Center 已引進 GE HealthCare SIGNA™ Artist MRI system，這套先進的設備旨在提升診斷準確性、優化效率與病人舒適度，例如採70公分寬孔徑設計以提供更多空間，並具備AI影像強化技術，代表著MRI技術在精進的同時，完善的人為安全把關依然是不可或缺的一環。

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