長輩多重慢性病！出門看病成難題　周全性評估結合居家醫療安心在家休養

【健康醫療網／記者陳靖安報導】高齡長輩常伴隨多重慢性病與衰弱，頻繁往返醫院不僅家屬疲於奔命，長者也面臨極大的體力消耗。80歲陳伯伯患有多重慢性病，過去長期跨科就診，近兩年因心臟衰竭急性發作多次住院，身體衰弱且活動困難。奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕介入居家醫療，進行周全性老年評估與藥物整合。居家訪視時，及時發現陳伯伯血氧不穩、雙下肢嚴重水腫等心衰竭惡化徵兆，迅速安排入院。住院期間，召開跨團隊照護治療心臟與腎臟衰竭，並設計復能計畫，陳伯伯出院後，持續由團隊居家訪視，達成無縫接軌照護。

長輩外出就醫有困難　居家醫療把關用藥與環境

面對失能或行動不便的長者，醫療從醫院延伸至家庭，能大幅減輕照護負擔。劉秉奕醫師表示，居家醫療適合有明確醫療需求，且外出困難的長者。醫療團隊實際走訪家中，能追蹤慢性病並檢視多重用藥狀況，動態調整劑量以降低副作用。此外，透過居家環境評估，也能及早發現跌倒等失能風險，給予具體改善建議。

若長輩出現急性病況，醫護團隊能第一時間給予專業建議，減緩突發病情衝擊，避免不必要的緊急送醫。

治療不只看單一器官　周全性評估找回晚年生活品質

高齡衰弱與複雜疾病交織，單一器官治療已無法滿足實際照護需求。劉秉奕醫師說明，老年醫學重視長者的衰弱程度、功能恢復與對生活品質的期待。透過周全性老年評估，醫療團隊能找出隱性老年症候群，量身打造個人化照護計畫。評估面向主要包含：

1. 疾病現況與藥物使用
2. 身體活動功能與衰弱狀態
3. 心智認知與情緒表現
4. 社會資源與居家環境

出院不代表照護結束　連續性醫療陪伴長者安心養老

住院期間的復能計畫，需要延續至家庭，才能發揮最大照護價值。當居家個案需入院時，跨領域團隊即刻啟動照護與復能方案。病情穩定出院後，由原團隊持續進行居家追蹤。劉秉奕醫師提醒，長者返家後，家屬應持續觀察其日常精神、食慾與活動力變化，留意是否有喘、水腫等惡化徵兆。透過「居家、住院、返家」連續性照護，能提升個案自主能力，陪伴長者在熟悉環境中重塑晚年生活，有效減少重複住院風險。

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