【NOW健康 編輯部／整理報導】台灣醫療先進、就醫方便，導致民眾養成一遇到健康問題就直奔診所或醫院的習慣。然而，我們不必責怪台灣人太愛看醫生，也不能簡單要求大家少看醫生。更合理的方向，是培養有支持的自我照護能力，建立有來有回的照護導航：可以自己處理時，民眾有能力照顧自己；需要醫療時，知道該往哪裡去；病況穩定回到社區，也不會因此失去後援。


看醫生方便不代表照護接得上 病人得自己拼醫療地圖


在病房裡，我常遇到這樣的長者：固定看心臟科、腎臟科和骨科，回診從不缺席，家中卻堆著好幾袋藥；直到某天因頭暈跌倒住院，醫療團隊才發現，她近來食慾變差、肌力衰退，血壓藥和利尿劑仍照原劑量服用，腎功能也已惡化。她並非不重視健康，甚至可以說非常認真地使用醫療。問題在於，每一位醫師都處理了一部分的疾病，但未必有人看見她完整的生活與照護歷程。這正是台灣醫療面臨的一種矛盾：看醫生很方便，但並不等於每一次醫療都能累積成更好的健康；當不同門診、檢查、藥物和出院安排彼此沒有接起來，再積極的病人也可能在體系裡迷路。


全民健保最大的成就之一，是讓多數民眾不必因為費用而延誤就醫。這項成果不應用一句「台灣人太愛看醫生」輕輕帶過。根據健保署資料顯示，2024年國人平均每人門診就醫約16.4次；經濟合作暨發展組織統計，2023年會員國平均每人面對面看醫師約6.5次。雖然兩者的申報方式與統計定義不同，不能直接拿來排名，但仍反映出台灣醫療可近性高，民眾尋求醫療協助具有相當高的便利度。然而，看診次數衡量的是接觸醫療的頻率，不是血壓控制、腎功能、行走能力或生活品質。一張檢查單開出去，不代表異常結果已被處理；一張轉診單送出去，也不代表另一端確實接到病人。出院摘要完成了，家屬仍可能不知道藥怎麼調、什麼警訊要注意、遇到問題該找誰。


台灣民眾可以自行選擇院所與科別，便利之餘，也常由病人自己負責拼起整張醫療地圖。症狀沒有改善，就再掛一科；報告出現紅字，第一個念頭可能是往大醫院跑。這不是民眾天生依賴醫療，而是制度長期教會大家用「再看一次醫生」解決不確定感。醫療資源雖然充足，但幫助病人理解、選擇與接續的時間太少。真正影響健康的，也不只是在診間裡的那十幾分鐘。醫師可以調整處方，血壓與血糖能否穩定，仍取決於病人回家後是否理解用藥、飲食、活動與追蹤計畫。若每一個小問題都只能回到醫院處理，醫療使用量可能持續增加，但民眾照顧自己的能力卻不一定跟著同步提升。


有支持的自我照護3大核心能力 認知、執行和溝通


病人一年之中與醫療人員相處的時間其實很短，真正左右健康的是其餘大部分的日常生活。世界衛生組織（WHO）所說的自我照護，是指個人、家庭與社區促進及維持健康、預防疾病，並因應疾病的能力；它可以有醫療人員支持，也可以在沒有醫療人員陪在身旁時進行。


我們可以將這種「有支持的自我照護」具體化為3個核心能力：


【能力1】認知能力（Knowing）：知道什麼是自我照護


這不僅是醫學知識的積累，而是建立對自身健康狀況的「覺察力」。包含了解自己的慢性病用藥原因、熟悉自身的生理數值（如：血壓、血糖或體重趨勢），以及辨識出身體狀況是否偏離常軌。重點在於認知到「什麼狀況可以居家觀察」、「什麼跡象需要警覺」。


【能力2】執行能力（Executing）：可以執行自我照護


這涉及將健康目標轉化為生活行動。例如能依照醫囑正確用藥、能進行符合自身身體狀況的飲食與運動調整，並能在日常生活中主動監測病情變化。這項能力仰賴醫療體系提供正確、可理解的指導，使病人能將抽象的醫學建議，落實為具體的執行方案。


【能力3】溝通能力（Discussing）：可以與專業人員討論自我照護


這是自我照護中至關重要的一環。病人不僅僅是接受指令的對象，更是醫療決策的合作者。這意味著病人能將居家觀察到的生理變化、藥物反應與生活困擾，有條理地回饋給醫師或照顧團隊；並能就自己的偏好與限制，與專業人員共同討論，進而擬訂最適合當下生活的治療與調整計畫。


所謂的自我照護並不是自行上網猜疾病，更不是忍耐到病情嚴重才求助。實用的起點是，「不是猜疾病，而是發現自己和平常不一樣。」知道自己平時的體力、食慾、睡眠、呼吸和慢性病數值，才容易察覺變化；理解目前服用哪些藥、為何要吃、下次何時追蹤，也能減少重複用藥或自行停藥。日常的飲食、運動、睡眠、戒菸，以及量血壓或血糖，都是自我照護；出現胸痛、呼吸困難、意識改變等警訊時立即求助，同樣也是自我照護的一環。


換句話說，自我照護不是「少用醫療」，而是「更有判斷地使用醫療」。面對小病小痛，知道如何休息、觀察，並取得可靠建議；慢性病穩定時，依照共同擬定的計畫管理；情況超過自己能處理的範圍，也能及時尋求專業協助。自我照護讓病人從被動接受指令，轉為了解自己正在做什麼。


對於自我照護，仍須畫出一條清楚的界線。若沒有可信資訊、可理解的用藥說明、可負擔的工具及可詢問的專業窗口，要求民眾自我照護，可能只是把制度責任推回家庭。高齡、識字困難、獨居、數位落差或多重慢性病患者，需要的支持反而更多。自我照護能力不是宣導一句「為自己的健康負責」就會自然出現，它需要醫療體系有意識地教導、陪伴與回應。


醫療導航始於美國 優先接住容易延誤、難跨制度門檻的人


世界衛生組織（WHO）在2016年通過「整合、以人為中心的健康服務」架構，主張健康體系要從圍繞疾病和機構，轉向一個人的整段生命與照護需求。自我照護與照護導航都在這個脈絡下發展：前者增加個人處理日常健康的能力，後者在問題變得複雜時，協助跨過醫療體系的障礙。


現代病人導航的代表性起點是1990年美國紐約哈林區的乳癌計畫。當地低收入婦女即使完成篩檢，仍可能因交通、語言、費用、預約與對制度不熟悉，沒有進一步確診或治療。導航人員不替醫師診斷，而是確保異常結果有人追、檢查做得成、治療接得上。後來，美國國家癌症研究院在多個地點研究超過1萬名篩檢異常者。導航在最初90天沒有立即顯出優勢，但在第91天～1年間，能加快完成診斷與啟動治療；原本延誤問題較嚴重的機構，改善更明顯。這提醒我們，導航不是對所有人投入同樣人力，而是應先接住最容易延誤、失聯或跨不過制度門檻的人。


美國聯邦醫療保險自2024年起，將重大疾病導航及社區健康整合列為可支付的服務，承認協調、解釋與連結資源本身就是醫療工作。英國基層照護也發展照護導航，民眾提出需求後，由受過訓練的人員協助判斷，應由家庭醫師、護理師、藥師或其他服務承接，目標是在第一次接觸時就走向較合適的入口，而不是每個問題都排到同一扇門前。


住院後的轉銜照護同樣有具體證據。美國一項納入750名高齡者的隨機試驗，由轉銜教練協助病人與家屬掌握用藥、追蹤計畫及警訊，並銜接返家後的照護。介入組30日再住院率為8.3%，一般照護組為11.9%；90日則是16.7%比22.5%。它顯示，有效的轉銜不只是多打一通電話，而是病人知道怎麼做、不同照護端能溝通，並且有人對下一步負責。


從看得到醫生 走向精準上轉、安全下轉的照護導航


基於整合醫學科的臨床經驗，筆者正在藉由「健康台灣深耕計畫」鋪陳台北市立聯合醫院體系與都會社區醫療群「醫院與社區主動式全程照護導航網」的構想。這個方向仍待推動與驗證，現階段不宜先宣稱成效；真正想解決的，是病人在醫院與社區之間移動時，經常必須自己找路的問題。


方向上，可以形成2條相互銜接的路徑。第1條是「安全下轉」。病況穩定、不再需要高強度住院治療，不表示照護已經結束。病人回到社區前，承接端應掌握必要資訊，病人和家屬也要知道藥物、功能、營養、警訊與後續安排；若病況再變化，仍有清楚的求助與返回醫院的管道。下轉不該讓病人覺得被推出醫院，而是把適合在生活場域完成的照護接續下去。第2條是「精準上轉」。社區篩檢發現異常，或基層醫師判斷風險升高時，應把個案導向真正需要的專業團隊，而不是讓病人反覆掛錯科、重做檢查。完成評估後，結果也應回到原本照顧病人的社區端。上轉的目的不是把所有人送進大醫院，而是在需要專科、急性或高強度醫療時，少走冤枉路、不要延誤。


自我照護正好位在兩條路徑之間。病人能觀察自身狀況、理解與採取基本行動，社區端則提供日常支持，醫院負責處理較複雜的問題；當病況改變時，再由導航機制協助調整照護層級。這不是一套要取代醫師的制度，而是讓專業醫療用在最需要之處，也讓民眾離開診間後不會立刻失去方向。這項構想未來若真正推動，評估重點也不該只是轉介件數，而要看異常是否被處理、資訊是否回到原照護端、病人是否理解下一步，以及可避免的重複就醫、急診與再住院能否減少。只有完成回覆，轉介才算真正完成。


全民健保前30年，成功回答了「生病時能不能看得到醫生」。接下來要處理的，是民眾能不能理解自己的健康、需要時能不能找到正確入口，以及離開醫院後是否仍有人接續照顧。所以，我們不必責怪台灣人太愛看醫生，也不能簡單要求大家少看醫生。更合理的方向是培養有支持的自我照護，建立有來有回的照護導航：可以自己處理時，民眾有能力照顧自己；需要醫療時，知道該往哪裡去；病況穩定回到社區，也不會因此失去後援。健保已讓台灣人走得進醫院，下一階段的工作，是讓每一次就醫更有方向，並把健康真正帶回日常生活。（文／姜冠宇 台北市立聯合醫院中興院區整合醫學科主任；文章授權／常春月刊 ）


文字編輯：吳思奕


# 首圖來源／Magnific


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